Redukcja szkód: od filozofii do praktyki

Wstęp

„Spożywanie substancji psychoaktywnych właściwie od zawsze towarzyszyło człowiekowi” – tak często to sformułowanie otwiera wszelkie opracowania na temat narkotyków, że aż trudno nie uznawać je za banalne. Ale rzeczywiście, niełatwo też jest znaleźć jakąkolwiek kulturę, w której nie byłyby obecne substancje zmieniające świadomość. Współcześnie mamy do czynienia z dużo większą różnorodnością substancji psychoaktywnych, niż to miało miejsce w przeszłości: zawarte są one w lekach, legalnych używkach i nielegalnych narkotykach. Ich zażywanie jest zjawiskiem na tyle powszechnym, że nie zawsze jest oceniane jako zachowanie nieprzystosowawcze.

Mimo rozbieżności w zakresie stosowanych regulacji i rozwiązań, niepodważalna jest powszechna opinia o niekorzystnym wpływie używania substancji psychoaktywnych, szczególnie jeśli mamy do czynienia z nielegalnymi narkotykami. I to nie tylko dlatego, że są one bardziej szkodliwe od substancji legalnych. Często szkody wynikające z używania narkotyków bardziej wynikają z regulacji społecznych i prawnych, aniżeli są konsekwencją ich farmakologicznych właściwości. Dlatego m.in. nielegalna heroina jest bardziej szkodliwa od tej, którą otrzymują osoby uzależnione, poddane podtrzymującej kuracji tym narkotykiem.

Redukcja szkód to strategia stosowana wobec osób używających narkotyków, mająca zniwelować te różnice i doprowadzić do sytuacji, w której osoba uzależniona miałaby ponosić jak najmniejsze negatywne konsekwencje uzależnienia, bez dodatkowych represji.

Ten pragmatyzm wynika z historycznego spojrzenia na problem używania narkotyków. Pomimo ogromnych nakładów finansowych na zwalczanie narkomanii w drugiej połowie XX wieku, efekty tych działań okazały się niewystarczające – nie przyniosły oczekiwanych rezultatów w postaci zmniejszenia się liczby osób przyjmujących narkotyki. Poza wszelką dyskusją jest fakt, iż rozmiary używania narkotyków są niewspółmiernie większe dzisiaj niż np. 30 czy 20 lat temu; nie ma co do tego żadnych wątpliwości. Wysuwanie haseł w rodzaju „społeczeństwo wolne od narkotyków” okazało się, delikatnie mówiąc, zbyt optymistyczne.

Natura uzależnienia

Regularne używanie substancji psychoaktywnych prowadzi do zmian w zachowaniu osoby uzależnionej i wiąże się z pogorszeniem jej funkcjonowania w sferze zawodowej, społecznej, fizycznej i emocjonalnej¹Zgodnie z klasyfikacją przedstawioną w Podręczniku Diagnostycznym DSM-III, uzależnieniem od substancji psychoaktywnej (drug dependence) określa się regularne używanie substancji działających na mózg, prowadzące do takich zmian w zachowaniu, które w każdej kulturze zostałyby uznane jako nieprzystosowawcze. Przedstawiono dziewięć kryteriów diagnostycznych, które syntetycznie można zebrać w trzy kryteria: (1) człowiek utracił kontrolę nad używaniem substancji; (2) z używaniem substancji wiąże się pogorszenie funkcjonowania w sferze zawodowej, społecznej, fizycznej lub emocjonalnej; (3) istnieją dane wskazujące na afektywną lub fizyczną adaptację człowieka do substancji (Rosenhan i Seligman, Psychopatologia)..

Problem uzależnienia od narkotyków stanowi przedmiot rozważań na różnych płaszczyznach: medycznej, psychologicznej, prawnej, a nawet politycznej.

Istnieje wiele teorii definiujących naturę uzależnienia:

• modele biologiczne skupiają się przede wszystkim na poznawaniu sposobów działania narkotyków na układ nerwowy;
• teorie w obrębie psychologii próbują wyjaśnić zależność między stanem umysłu i procesami psychicznymi a skłonnością do używania narkotyków;
• modele socjokulturowe dowodzą, że na decyzję o sięgnięciu po narkotyki i podtrzymaniu uzależnienia rozstrzygający jest wpływ otoczenia społecznego.

Trudno byłoby jednak szukać istoty uzależnienia, korzystając tylko z jednej teorii i upatrując przyczyn sięgania po narkotyki np. wyłącznie w strukturze genetycznej jednostki bądź jedynie oceniając jej środowisko społeczne, ignorując pozostałe możliwości.

Chęć zmiany nastroju i przeżywania silnych emocji, poszukiwania odmiennych stanów świadomości, ucieczki od rzeczywistości – to głęboko tkwiące w naturze ludzkiej pobudki do sięgania po narkotyki, których z całą pewnością nie jesteśmy w stanie raz na zawsze wyeliminować.

Uzależnienie od alkaloidów opiatowych a redukcja szkód

Alkaloidy opium to narkotyki otrzymywane na bazie maku lekarskiego lub syntetycznie – wprowadzone do organizmu łączą się z receptorami opiatowymi w układzie nerwowym, wywołując uczucie silnej euforii i obniżając poziom napięcia emocjonalnego.

Regularne przyjmowanie tych środków w relatywnie krótkim czasie prowadzi do uzależnienia fizycznego i psychicznego. Uzależnienie to będzie objawiać się silnym i najczęściej niekontrolowanym dążeniem do użycia narkotyku i używaniem go, mimo oczywistych poważnych zagrożeń dla zdrowia i życia²„Dla wielu uzależnienie jest chorobą chroniczną, z nawrotami występującymi nawet po długich okresach abstynencji. Jest ona związana z bezpośrednim zaburzeniem jednego z wielkich układów funkcjonalnych mózgu – układu nagrody” (Vetulani Uzależnienia lekowe: mechanizmy neurobiologiczne i podstawy farmakoterapii).. Na ogół bardzo szybko doprowadza to do degradacji psychofizycznej i społecznej funkcjonowania jednostki. Niewątpliwie uzależnienie od heroiny, która jest najsilniej działającym przeciwbólowo i euforycznie alkaloidem opium, to ogromny problem społeczny współczesnych czasów. Trudno jednak do końca orzec, czy jedyną przyczyną takiego stanu rzeczy są właściwości narkotyku, czy też sposób, w jaki traktuje go społeczeństwo³Zamiast radykalnych zmian mamy związaną z narkotykami zorganizowaną przestępczość, deprawację i fałsz oraz ogromne kwoty wydawane na prowadzenie wojny z narkotykami. Niechętnie myślimy o tym, że społeczne i indywidualne problemy spowodowane delegalizacją narkotyków często przewyższają problemy związane z samym zażywaniem narkotyków (Philip Robson, Narkotyki)..

Zagrożenie zakażeniem HIV i zapaleniem wątroby

Oprócz ryzyka bardzo silnego uzależnienia, najpoważniejsze następstwa zdrowotne związane z używaniem heroiny to powikłania będące skutkiem iniekcyjnego przyjmowania narkotyku.

Ryzyko śmiertelnego przedawkowania

Kolejnym poważnym zagrożeniem jest ryzyko śmiertelnego przedawkowania. Spośród alkaloidów opiatowych to głównie heroina prowadzi do zatruć śmiertelnych, których powodem jest przyjęcie zbyt dużej dawki tego narkotyku. Narkotyk ten zwykle różni się jakością – stężenie alkaloidów zależy od producenta i sieci nielegalnych dystrybutorów, którzy często sami nie mają większego pojęcia, co dokładnie sprzedają swoim klientom. Zatrucia te stanowią niemały odsetek w praktyce polskich zakładów medycyny sądowej. I tak, tylko w ośrodku krakowskim było ich w latach dziewięćdziesiątych ponad 25⁶Kłys, Klementowicz, Trela, Wybrane problemy orzecznictwa medyczno-prawnego w zatruciach substancjami uzależniającymi..

Degradacja psychiczna i społeczna

Skutki używania heroiny i innych opiatów w sferze społecznego funkcjonowania jednostki to zespół objawów, na które największy wpływ ma nieodpowiednie przygotowanie do życia (przeważnie w związku z wczesną inicjacją narkotyczną) oraz wymuszona przez nałóg konieczność zdobywania środków finansowych w celu jego zaspokojenia⁷Narkotyki są drogie. Narkotyk może kosztować nawet do 100 dolarów dziennie. Aby zdobyć pieniądze na narkotyki, wielu uzależnionych podejmuje rozmaite czynności zakazane prawem, łącznie z kradzieżą i prostytucją (Rosenhan i Seligman, Psychopatologia).. Obrazem funkcjonowania w środowisku osoby uzależnionej jest niski stopień stabilizacji społecznej, problemy związane z pracą, nikłe osiągnięcia edukacyjne przed uzależnieniem, stopień zakorzenienia w środowisku narkomanów, związek z zażywającym narkotyki partnerem, kryminalna przeszłość, niezdolność do utrzymywania długotrwałych związków.

Kryminogenność

Czynnikiem mającym ogromny wpływ na społeczny obraz życia osoby uzależnionej są regulacje prawne związane z narkotykami, które w praktyce oznaczają często kary za ich posiadanie.

Regułą jest tu zależność pomiędzy sankcjami karnymi za posiadanie i obrót narkotykami a stylem życia osób uzależnionych. Im kary są bardziej surowe, tym środowisko narkomanów jest bardziej kryminogenne.

Jednocześnie trudno stwierdzić jednoznacznie, że karanie za posiadanie narkotyków w grupie osób uzależnionych od heroiny ma oddziaływanie prewencyjne. Popyt na narkotyki w tej grupie określa się jako sztywny i według wielu specjalistów nie zlikwidują go nawet najsurowsze sankcje⁸Zapełnianie więzień narkomanami (co ma miejsce np. w USA), uważa się za szkodliwe tak dla samych uzależnionych, jak i przede wszystkim dla funkcjonowania zakładów karnych, w ramach których więźniowie-narkomani są dużym problemem penitencjarnym (Krajewski, Problematyka kryminalizacji posiadania środków odurzających i psychotropowych w ustawodawstwie polskim)..

Redukcja szkód związanych z używaniem narkotyków na tle innych strategii antynarkotykowych

Nikt dzisiaj nie ma wątpliwości co do tego, że narkomania jest palącym problemem społecznym, powodującym wiele negatywnych i tragicznych skutków dotykających zarówno jednostkę, jak i otoczenie, w którym funkcjonuje. Polityka antynarkotykowa większości państw dąży w związku z tym do wyeliminowania używania narkotyków przez ich obywateli. Odbywa się to na wielu płaszczyznach, wśród których możemy rozróżnić podejście prawno-karne i profilaktyczno-medyczne⁹Krajewski, Sens i bezsens prohibicji..

Sankcje prawno-karne mają odstraszać i stanowić zaporę dla tych, którzy sięgnęliby po narkotyki, gdyby te były legalne. Poprzez swą dokuczliwość sankcje karne mają wpływać również na tych, którzy są uzależnieni – tak, aby ci z kolei rozstawali się z nałogiem. Prawo związane z narkotykami ma także penalizować czyny związane z ich produkcją, przemytem czy rozpowszechnianiem.

Podejście profilaktyczno-medyczne to cały szereg zabiegów wychowawczych i edukacyjnych, nakierowanych głównie na młodzież, mających niwelować zainteresowanie narkotykami i w konsekwencji obniżać na nie popyt. Celem jest tu także pomoc tym, którzy po te środki już sięgnęli i uzależnili się od nich. Osoby uzależnione poddają się dobrowolnie oddziaływaniom o charakterze leczniczym, w efekcie czego mają uzyskiwać fizjologiczne (detoksykacja) i psychospołeczne (psychoterapia) podstawy do utrzymywania abstynencji od narkotyków.

Obecny stan wiedzy – zarówno na podstawie wniosków płynących z nieskutecznej polityki antynarkotykowej w USA, jak i pozytywnych przykładów pragmatycznych poczynań państw Europy Zachodniej – wskazuje na konieczność przyjęcia innego, mniej opartego na wymiarze sprawiedliwości, a bardziej na systemie opieki podejścia do problemu narkomanii.

I tak w obrębie podejścia o charakterze medyczno-terapeutycznym od wielu lat, szczególnie na zachodzie Europy, rozwijają się koncepcje redukcji szkód. Ogólnie rzecz biorąc uznają one za możliwą pomoc osobom uzależnionym bez realizowania przez nich warunku abstynencji.

W Polsce jest to stosunkowo nowy nurt. Przykładami działań o charakterze redukcji szkód są programy wymiany igieł i strzykawek oraz programy substytucyjne, które zostaną szczegółowo opisane w dalszej części opracowania.

Zespół chorobowy AIDS wywołany obecnością w organizmie ludzkim wirusa HIV prowadzi do degradacji układu immunologicznego, a w konsekwencji do wyniszczenia i śmierci.

Na ogół dzieje się tak za sprawą używania przez narkomanów wspólnych igieł i strzykawek oraz przedmiotów służących do przygotowania narkotyków.

Dane epidemiologiczne HIV i AIDS w Polsce (dane od początku epidemii – 1985 roku do końca czerwca 2004 roku:¹⁰Źródło: Krajowe Centrum ds. AIDS: www.aids.gov.pl (opracowano na podstawie danych Państwowego Zakładu Higieny).

Od końca lat osiemdziesiątych notuje się narastające w bardzo szybkim tempie rozpowszechnienie zakażeń HIV wśród osób przyjmujących narkotyki, stosujących głównie różne pochodne opiatów drogą iniekcji.

Wielu specjalistów jest zgodnych co do tego, że wymagało to przeformułowania dotychczasowych strategii działania. Prewencja i leczenie nastawione na abstynencję musiały być uzupełnione strategią redukcji szkód¹¹Steinbarth-Chmielewska, Baran-Furga Pilotażowy program metadonowy. Zasady organizacyjne i cele..

Leczenie substytucyjne jako jeden z podstawowych nurtów strategii redukcji szkód

Zadaniem takich programów jest podtrzymanie uzależnienia w oparciu o wybrany farmakologiczny substytut narkotyku. Zmiana narkotyku na jego legalny substytut oraz dostęp do serwisów medycznych, terapeutycznych i socjalnych ma ograniczać szkody związane z używaniem narkotyków, a w niektórych przypadkach umożliwiać stabilizację życiową osoby uzależnionej, tak aby w rezultacie następował powrót do pełnienia normalnych ról życiowych – bez warunku utrzymywania abstynencji od środków odurzających.

Leczenie substytucyjne – znane również pod nazwą terapii podtrzymującej – polega na długoterminowym (co najmniej przez okres trzech miesięcy) przyjmowaniu leku substytucyjnego w celu zredukowania używania nielegalnych opiatów, kryminalizacji, śmierci (z przedawkowania) i zakażeń chorobami przenoszonymi przez krew. Najczęściej wykorzystywanymi środkami farmakologicznymi mającymi zastąpić nielegalną heroinę są syntetyczny metadon (analogi morfiny) i buprenorfina (częściowy analog, częściowy antagonista morfiny).

Grupą uzależnionych objętą takimi programami są osoby uzależnione od heroiny, które nie chcą lub nie potrafią zrezygnować z używania tego środka.

Oprócz legalnego substytutu heroiny służyć ma temu szereg oddziaływań o charakterze wychowawczym, psychoterapeutycznym i socjalnym, mających umożliwić i ułatwić przynajmniej częściowy powrót do pełnienia ról społecznych.

Jak to już zostało wcześniej wspomniane, poddane leczeniu metadonem (lub innymi środkami działającymi na receptory opiatowe) mogą być tylko osoby uzależnione od heroiny lub innych opiatów. Mimo odurzających i uzależniających właściwości tych środków możliwe jest normalne funkcjonowanie osoby poddanej kuracji; warunkiem jest optymalnie dobrana i stała dawka legalnego środka. Możliwe są również skuteczne oddziaływania o charakterze wychowawczym.

Osoby uczestniczące w programach substytucyjnych są więc nadal uzależnione od narkotyków – tej samej lub podobnej substancji psychoaktywnej. Długotrwałe przyjmowanie metadonu nie ma jednak niekorzystnego wpływu na zdrowie pacjenta¹²Methadone Maintenance Treatment – The Lindesmith Center/A Project of the Open Society Institute.. Wcześniejsze obawy co do ubocznych efektów działania metadonu na system immunologiczny, nerki, wątrobę i serce zostały odrzucone. Najczęściej pojawiające się powikłania to obstrukcja i nadmierne pocenie się; z czasem i one ustępują. Tak czy inaczej z całą pewnością nie stanowią one poważnego problemu zdrowotnego¹³Badania naukowe pokazują, że najbardziej widoczne konsekwencje zdrowotne związane z używaniem metadonu są widoczne jako ogólne polepszenie się stanu zdrowia osób uzależnionych uczestniczących w kuracji podtrzymującej..

Szczególną sytuacją jest polecanie podtrzymania metadonem kobietom w ciąży, które uzależnione są od heroiny. Z oczywistych względów kontynuowanie używania heroiny zagraża zarówno przyszłej matce, jak i mającemu narodzić się dziecku. Ryzyko zakażeń, przedawkowań, zatruć toksycznymi domieszkami – to tylko niektóre z niebezpieczeństw, które w tym przypadku dotyczą nie tylko matki, ale również dziecka. Jednak detoksykacja to także ryzyko, i to z dwóch powodów. Po pierwsze szok, który przeżywa organizm matki przy gwałtownym odstawieniu narkotyku, może w konsekwencji doprowadzić do utraty ciąży; po drugie ryzyko nawrotu (nawet w przypadku osoby odtrutej) po detoksykacji jest nadal wyjątkowo duże. Jako że odpowiednio dobrana, stabilna dawka metadonu nie wpływa niekorzystnie na rozwój dziecka ani przebieg ciąży, kuracja podtrzymująca jest optymalnym rozwiązaniem w takich przypadkach. Mało tego, udział w kuracji w oczywisty sposób ułatwia kontakt ze służbą zdrowia, co ma również duże znaczenie dla monitorowania przebiegu ciąży i wykonywania niektórych badań¹⁴W wielu krajach, gdzie jest dobrze rozwinięta opieka zdrowotna prowadzone są kampanie na rzecz przekonywania ciężarnych kobiet do wykonania testu w kierunku obecności HIV – badanie to ma umożliwić wczesne rozpoznanie i ewentualne rozpoczęcie podawania leków antyretrowirusowych mających przeciwdziałać zakażeniu wertykalnemu matka – dziecko.. Analizując powyższy przykład możemy stwierdzić, że nie zawsze abstynencja jest najbardziej odpowiednim rozwiązaniem dla osób uzależnionych od narkotyków¹⁵Marek Zygadło, w artykule Redukcja szkód – realne podejście do problemów osób uzależnionych pisze, że abstynencja narkotyczna nie zawsze jest najważniejszym i najbardziej odpowiednim sposobem pomocy osobom uzależnionym. Założenie to jest jednym z podstawowych, jakie jego zdaniem charakteryzują filozofię redukcji szkód. Pozostałe wymienione przez niego postulaty brzmią:
• RS (redukcja szkód) pomaga w takiej sytuacji, w jakiej dana osoba aktualnie się znajduje;
• RS zakłada, że osoby przyjmujące narkotyki są w stanie kierować swoim zachowaniem i zmianą zachowań;
• RS zakłada, że niektóre sposoby przyjmowania narkotyków są bezpieczniejsze niż inne;
• RS włącza osoby przyjmujące narkotyki w tworzenie strategii i sposobów pomocy tym osobom;
Aby działać efektywnie RS bierze pod uwagę środowisko i warunki, w jakich znajduje się osoba przyjmująca narkotyki..

Charakterystyka programów substytucyjnych

Do prowadzenia podtrzymującej terapii substytucyjnej wykorzystywane jest na świecie wiele rozmaitych środków farmakologicznych o podobnym do heroiny działaniu, m.in. buprenorfina, LAAM czy siarczan morfiny.

Jednak z uwagi na swoje właściwości i bezpieczeństwo najczęściej stosowany jest jednak metadon. Ten syntetyczny analog morfiny o przedłużonym działaniu został zsyntetyzowany w latach 30-tych przez niemieckich chemików, a po raz pierwszy użyto go w kuracji podtrzymującej w połowie lat 60-tych, w ramach programu prowadzonego na Uniwersytecie Rockefellera w Stanach Zjednoczonych. Obecnie tylko w USA z podtrzymania metadonem korzysta około 115.000 uzależnionych od heroiny. Metadon jako środek farmakologiczny stosowany w kuracji substytucyjnej jest najbardziej rozpowszechniony na świecie.

Jednak istotnym komponentem programów metadonowych jest również pomoc w rozwiązywaniu problemów psychologicznych i socjalnych. Interwencja psychoterapeutyczna i socjalna może stanowić klucz do sukcesu pacjentów.

W ramach wielu, lecz nie wszystkich programów metadonowych, pacjenci otrzymują nie tylko metadon, ale również korzystają z poradnictwa – indywidualnego, grupowego i rodzinnego. Mają zapewnioną opiekę psychiatryczną, jeśli jest im potrzebna; często przechodzą rehabilitację zawodową. Tak poszerzony model kuracji metadonowej jest bardziej skuteczny w utrzymaniu pacjenta zarówno w programie leczenia, jak i w abstynencji od nielegalnych narkotyków¹⁶Zjawisko używania innych niż opiaty nielegalnych narkotyków przez osoby pozostające na podtrzymaniu metadonem jest dość szerokie. Problem stanowią głównie nielegalne środki psychostymulujące takie, jak kokaina czy amfetamina oraz środki nasenne i uspokajające. Notuje się również nadużywanie przez pacjentów alkoholu..

Szczególną rolę przypisuje się działaniom o charakterze socjalnym w tych programach, w których nabór następuje w oparciu o wysokie kryteria wieku i stażu używania narkotyków. Mamy wtedy do czynienia z osobami, które w wyniku zaniedbań wynikających z długiego okresu uzależnienia i idącej z nim w parze psychodegradacji nie są w stanie radykalnie zmienić swojego życia, przyzwyczajeń, a przede wszystkim nie będą nigdy konkurencyjne na rynku pracy. Ich potencjał i zdolność do stawiania czoła wymogom życia być może nigdy nie będą wystarczające, aby mogły one funkcjonować samodzielnie¹⁷O’Connor, Patrick G., Kompleksowa opieka nad osobami uzależnionymi od dożylnych substancji odurzających. Rola programów metadonowych i podstawowej opieki medycznej..

Programy substytucyjne w Polsce

W Polsce jak do tej pory jedynym środkiem dopuszczonym do zastosowania w ramach substytucji lekowej jest metadon¹⁸Metadon jest środkiem wykorzystywanym w organizowanych specjalnych programach. Pacjenci otrzymują go bezpłatnie. W ciągu ostatnich lat niektórzy lekarze zaczęli wystawiać niektórym pacjentom uzależnionym od opiatów również inny środek: buprenorfinę. Buprenorfina (w wersji handlowej Bunondol) jest częściowym analogiem i częściowym antagonistą opiatów. Pacjenci otrzymują recepty, które muszą następnie wykupić w aptece. Koszt takiej kuracji, w zależności od indywidualnej tolerancji wynosi od 100 do ponad 300 zł miesięcznie..

W naszym kraju w funkcjonuje 10 programów, w których wykorzystywany jest metadon, w tym jeden w warunkach zamkniętych zakładu penitencjarnego. Kuracją objęte jest około 700 uzależnionych osób¹⁹W ciągu ostatnich 7 lat w Europie Zachodniej pięciokrotnie wzrosła liczba osób korzystających z kuracji metadonem. Gdyby bazować na tych standardach i wskaźnikach – w Polsce powinno mieć dostęp do leczenia substytucyjnego ponad 30 tysięcy uzależnionych w ramach 100 nowo zorganizowanych programów – relacjonował Ernst Buning, koordynator Euro-Methwork podczas II Międzynarodowej Konferencji LECZENIE SUBSTYTUCYJNE I REHABILITACJA NARKOMANII, która odbyła się w czerwcu 2002 roku w Szczecinie..

Przed wejściem w życie Ustawy o zapobieganiu narkomanii z dnia 14 kwietnia 1997 roku trzy pierwsze programy miały status eksperymentalnych i były prowadzone pod ścisłym nadzorem Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Od kilku lat prowadzenie takich programów reguluje nowa ustawa, a szczegóły określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6 września 1999 roku w sprawie leczenia substytucyjnego.

W myśl rozporządzenia podawanie środków substytucyjnych ma na celu:

1. poprawę stanu somatycznego i psychicznego,
2. readaptację osób uzależnionych,
3. ograniczenie rozprzestrzeniania zakażeń HIV i innych.

Ciekawe badania przeprowadzono przed kilkoma laty w programie substytucji metadonowej prowadzonym w Szpitalu Zakaźnym w Chorzowie²¹Autorami badań byli dr Marek Beniowski i mgr Edward Bożek – badania przeprowadzono w roku 1999 i zaprezentowano na VI Międzynarodowej Konferencji „Człowiek żyjący z HIV/AIDS w rodzinie i społeczeństwie” w Warszawie w 1999 roku.. Po 14 miesiącach prowadzenia programu uczestniczyło w nim 67 osób – każda średnio przez 280 dni²²Długość okresu uczestniczenia w terapii traktuje się jako wskaźnik skuteczności programu.. Spośród uzależnionych przyjętych do programu ok. 70% miało za sobą konflikt z prawem, natomiast w trakcie uczestniczenia w leczeniu tylko dwie osoby weszły w kolizję z prawem. Trzy osoby zdecydowały się na tzw. „wyzerowanie” (planowane, powolne zmniejszenie dawek aż do zera) z metadonu i przez okres kilku miesięcy utrzymywały pełną abstynencję²³Z późniejszych relacji wynikało jednak, że osoby te wróciły po pewnym okresie do używania narkotyków, następnie na nowo podjęły kurację metadonem. Nawet, jeśli bierze się pod uwagę uzyskanie przez pacjenta programu całkowitej abstynencji, również od metadonu – nie jest to głównym celem realizowanych programów. Jakkolwiek znane są z innych programów przypadki trwałej abstynencji. Sukcesy tego typu dzieją się niejako „przy okazji”.. Wśród pacjentów, z których część przy przyjęciu do programu była zakażona wirusem HIV, nie odnotowano żadnego nowego przypadku zakażenia. W chwili przeprowadzania badań 22 pacjentów pracowało zarobkowo, w tym 16 osób miało stałą pracę, pozostali dorywczą. Prowadzący badania obliczyli wydatki, jakie pacjenci przed przystąpieniem do programu ponosili na zakup narkotyków i porównali je z legalnymi ich w tym czasie dochodami. Kwota prawie jednego miliona złotych w skali jednego roku pochodziła prawdopodobnie z różnego rodzaju przestępczej działalności pacjentów: produkcji i handlu narkotykami, kradzieży, fałszerstw i rozbojów. Te same osoby podczas kuracji podtrzymującej metadonem ograniczyły swoje wydatki na narkotyki do kwoty ok. dwu i pół tysiąca złotych w skali roku – przy legalnych dochodach prawie pół miliona złotych²⁴Badający w tym przypadku wzięli pod uwagę ilość pozytywnych testów na obecność innych niż metadon narkotyków w moczu pacjentów;.

Programy substytucyjne są rozwiązaniami nadal budzącymi wiele emocji i kontrowersji, również wśród specjalistów zajmujących się pomocą osobom uzależnionym. Postrzegane są jako pierwszy krok w stronę legalizacji narkotyków. Jednak ważnym elementem dystrybucji substytutów jest ich reglamentacja z określeniem grupy osób, dla których taki kompromis pomiędzy ścisłą prohibicją a legalizacją jest prowadzony.

Zwolennicy programów substytucyjnych dopatrują się w substytucji lekowej adresowanej do osób chorych na uzależnienie analogii do roli insuliny w leczeniu diabetyków: w obu przypadkach chorzy nie mogą się obyć bez leku – w obu przypadkach jego brak powoduje zaburzenia ich funkcjonowania. Jakże inne jest jednak postrzeganie tych dwóch grup przez opinię publiczną.

Niektóre argumenty podnoszone w dyskusjach na temat podawania uzależnionym leków substytucyjnych:

Czy w takim razie substytucyjna terapia podtrzymująca nie ma żadnych elementów niekorzystnych?

Oczywiście, że są również i takie – zarówno w ujęciu indywidualnym, jak i społecznym. Osoby korzystające z kuracji substytucyjnej muszą utrzymywać to leczenie przez tak długi czas. Chociaż leczenie to jest relatywnie tanie, to w przeciągu wielu lat prowadzenia kuracji koszty takie kumulują się i są wysokie. Z punktu widzenia systemów opieki zdrowotnej fakt tak długotrwałego zapewniania leczenia pacjentom na pewno rodzi wątpliwości natury ekonomicznej.

Również w ujęciu indywidualnym można także dostrzec negatywne aspekty uczestniczenia w tak długotrwałej terapii. Pacjenci są uzależnieni nie tylko od substancji, którą muszą bezwzględnie przyjmować, ale również od placówek prowadzących programy substytucyjne. Taka zależność może rodzić wśród nich postawy bierne, a podporządkowanie swojego życia tym czynnikom może prowadzić do poczucia bycia „ubezwłasnowolnionym”, zależnym od innych. W większości przypadków osoby uczestniczące w terapii substytucyjnej mogą natrafiać na uniedogodnienia i trudności związane z przemieszczaniem się z miejsca na miejsce i podróżowaniem²⁵Verster Annette, Buning Ernst, Info for policymakers on effectiveness of substitution treatment for opiate dependence..

Głównie chodzi tu o redukcję wszelkich ryzykownych zachowań prowadzących do degradacji zdrowotnej i społecznej. Terapia podtrzymująca w stosunku do osób mających ogromne trudności w zaprzestaniu używania narkotyków umożliwia stopniowe stabilizowanie się ich sytuacji życiowej i zapobiega dalszej eskalacji tragicznych skutków uzależnienia, które w innym przypadku bezwzględnie by ich dotknęły.

Programy wymiany strzykawek

Programy wymiany igieł i strzykawek, podobnie jak i inne działania prowadzone pod szyldem „redukcji szkód” budzą wiele kontrowersji.

Sprzeciwy głównie dotyczą działań na rzecz pomocy w używaniu nielegalnych narkotyków: czysta igła i strzykawka ułatwia przyjęcie nielegalnie zakupionego i nielegalnie posiadanego narkotyku.

W publicznym odczuciu taka pomoc bywa traktowana jako nieetyczna, sprzeczna z polityką antynarkotykową, a niekiedy nawet z prawem²⁶W art. 45 Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii przewidywane są kary za „ułatwianie” i „umożliwianie” użycia narkotyków. Interpretując wprost ten zapis można by na jego podstawie karać realizatorów programów wymiany igieł i strzykawek, gdyż wydanie czystej igły i strzykawki z całą pewnością ułatwi/umożliwi przyjęcie narkotyku. Jednocześnie ta sama ustawa wymienia „ograniczanie szkód zdrowotnych spowodowanych używaniem środków odurzających lub substancji psychotropowych” jako jeden z najważniejszych elementów polityki państwa w zakresie zwalczania narkomanii. Również Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2002–2005 – podkreśla, iż jako jeden z głównych celów programu jest „podniesienie jakości działań zmierzających do ograniczenia szkód zdrowotnych związanych z używaniem narkotyków”. Natomiast Narodowy Program Zdrowia na lata 1996–2005 – realizację programów wymiany igieł i strzykawek stawia jako jedno z ważnych zadań w celu ochrony zdrowia publicznego (zadanie nr 9 celu operacyjnego nr 5).. Osoby realizujące programy wymiany igieł wspominają o nie tak rzadkich szykanach ze strony przypadkowych osób zarzucających im, że rozdają narkomanom za darmo sprzęt medyczny, którego brakuje w szpitalach. Kilka lat temu spalono w St. Petersburgu (Rosja) specjalny autobus, w którym wymieniano narkomanom sprzęt do iniekcji²⁷Rogowska-Szadkowska Dorota, Sposoby zmniejszania ryzyka zakażenia i postępowanie po kontakcie z wirusem HIV..

W rejonach, gdzie konsumenci narkotyków natrafiają na utrudnienia w zakupie lub otrzymaniu sprzętu iniekcyjnego, poziom dzielenia się igłami i strzykawkami wynosi 50% i więcej wszystkich zachowań związanych z dożylnym przyjmowaniem narkotyków²⁸Dave Burrows, Starting and Managing Needle and Syringe Programs..

Dlaczego osoby uzależnione mają ograniczony dostęp do igieł i strzykawek?

Dlaczego nie mogą po prostu kupować ich w aptece?

Odpowiedź na te pytania jest niełatwa i wymaga krótkiej analizy zarówno sytuacji, w jakiej jest osoba uzależniona od nielegalnych narkotyków, jej świadomości, jak i mniej lub bardziej formalnych społecznych regulacji w zakresie dystrybucji sprzętu iniekcyjnego.

Osoby realizujące programy wymiany jako podstawowe zadanie przyjmują sobie z reguły objęcie pomocą jak największej liczby osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji. Oznacza to, że zazwyczaj działają poza placówkami – serwisami dla uzależnionych – i docierają do miejsc rozpoznanych przez nich jako miejsca spotkań narkomanów, miejsca handlu narkotykami, a nawet tzw. meliny, czyli mieszkania, gdzie są produkowane narkotyki. Z uwagi na to, że samo posiadanie narkotyków (nawet w niewielkich ilościach) jest w niektórych krajach, w tym w Polsce, nielegalne, zadanie to wcale nie jest łatwe. Bez większych wątpliwości można wygłosić tutaj zasadę, że im prawo w obrębie posiadania narkotyków jest surowsze, tym trudniej dotrzeć do potencjalnych klientów, którzy z oczywistych względów nie afiszują się ze swoimi problemami²⁹Zadaniem pracowników ulicznych jest nawiązanie i podtrzymanie kontaktów z osobami przyjmującymi narkotyki. Aby było to możliwe – policja nie powinna im tego zadania utrudniać poprzez kontrolowanie klientów w trakcie wymiany bądź w bezpośrednim sąsiedztwie programu – prowadzi to do utraty zaufania, a tym samym zaprzestania korzystania z programu. Podobnie, jak funkcjonariusze policji – pracownicy uliczni są obecni w różnych miejscach publicznych, aby spełniać określone funkcje. Bezzasadne utrudnianie im pracy jest niweczeniem ich wysiłku zmierzającego do realizowania polityki państwa w zakresie przeciwdziałania narkomanii i narażeniem na szwank środków publicznych przeznaczonych na realizację tego celu.. Podjęcie jak największej liczby kontaktów (a następnie ich podtrzymanie) decyduje o skuteczności prowadzonej w ten sposób profilaktyce HIV/AIDS. Niewątpliwie nie jest to rzeczą łatwą i wymaga dużej znajomości środowiska uzależnionych i ich zwyczajów.

Z tych powodów w niektórych miejscach realizowana jest dystrybucja sprzętu iniekcyjnego określana jako pośrednia. W ramach tej metody osoba korzystająca z programu wymiany staje się niejako również jego pracownikiem, gdyż pobierając większe ilości igieł i strzykawek dostarcza je innym uzależnionym, najczęściej przyjaciołom i znajomym. Czasem osoba taka otrzymuje gratyfikacje z tytułu wykonanej przez siebie pracy. Wymiana pośrednia jest o tyle cenną metodą dystrybucji darmowego sprzętu iniekcyjnego, że pozwala na dotarcie do tych osób, które nie kontaktują się z pracownikami ulicznymi i które nie mają z rożnych względów zaufania do realizatorów programów wymiany. Niektóre z nich nie chcą bądź nawet obawiają się publicznego kontaktu z pracownikiem programu wymiany, gdyż zdarza się, że jest on obserwowany przez policję, która wykorzystuje nadarzającą się sposobność do kontroli lub nawet rewizji klienta. Metoda wymiany pośredniej została z powodzeniem wdrożona i okazuje się niezmiernie skuteczna w niektórych stanach USA, gdzie nawet posiadanie czystej igły i strzykawki bez recepty lekarza jest nielegalne.

Często dochodzi do dyskusji na temat tego, czy klienci programów wymiany powinni otrzymywać takie ilości igieł i strzykawek, o jakie proszą, czy też powinno być to uzależnione od tego, ile przyniosą skażonych i wrzucą do bezpiecznych pojemników, które później są utylizowane. W wielu miejscach stosuje się zasady uzależniające jedne ilości od drugich, co na pewno sprzyja bezpiecznemu pozbywaniu się brudnych igieł i strzykawek. Istnieją jednak poważne wątpliwości, czy nie przyczynia się to do dzielenia się używanym sprzętem iniekcyjnym w sytuacjach, gdy uzależnieni nie mają co wrzucić do pojemnika na skażony sprzęt. Pewnym rozwiązaniem jest tu edukacja klientów w zakresie bezpieczniejszego pozbywania się skażonego sprzętu: tak czy inaczej umiejętności te na pewno się im przydadzą.

Szczególnie w dalekiej Australii mają zastosowanie automaty, które umieszczone w różnych miejscach miast mają służyć tym, którzy iniekcyjnie przyjmują narkotyki. Z całą pewnością są one bardzo skuteczną metodą dystrybucji igieł i strzykawek: bez względu na porę dnia czy nocy w określonym, stałym miejscu osoba uzależniona może dostać to, co jest jej w tej chwili najbardziej potrzebne, aby zrobić sobie zastrzyk. Redukcja szkód realizowana w oparciu o automaty do wydawania igieł i strzykawek pozbawia jednak uzależnionych możliwości kontaktu z terapeutą ulicznym.

Podstawowe cele programów wymiany igieł i strzykawek i metody ich realizacji:

Dzięki programom wymiany, a także współpracy aptek³⁰Niestety, współpraca z aptekami nie zawsze wygląda tak, jak by sobie życzyli tego realizatorzy programów wymiany. Oto, co ma do powiedzenia Monika Filipowicz, pracownik programu wymiany igieł i strzykawek: „Często słyszę skargi od naszych klientów, że nie mogą kupić w aptekach igieł i strzykawek. (…) Aptekarze widząc z kim maja do czynienia – bądź odmawiają usługi – bądź oferują iście «końskie» rozmiary igieł, co jest oczywiście nie do przyjęcia. Faktem jest, że w Śródmieściu Krakowa rzadko tak się dzieje. Tutaj aptekarze jakby lepiej rozumieli problem i zdają sobie sprawę, że sprzedając igłę czy strzykawkę raczej ratują czyjeś zdrowie i życie aniżeli wspomagają branie narkotyków. Ktoś uzależniony i tak weźmie swoją działkę. Ale dlaczego miałby to robić czyjąś zakrwawioną strzykawką?” (Monar na bajzlu nr 1/2003). dzielenie się igłami i strzykawkami diametralnie zmniejsza się. Zwiększają się natomiast możliwości bezpiecznego pozbycia się skażonego sprzętu. Prowadzenie tego typu programów wśród narkomanów przybliża im kontakt z serwisami terapeutycznymi, socjalnymi i medycznymi. Innymi słowy, programy wymiany są pewnego rodzaju pomostem pomiędzy sceną narkotyczną a systemem pomocy osobom uzależnionym. Również, jak wynika z dotychczasowych doświadczeń tego typu programów, w wyniku korzystania z nich narkomani zmieniają swoje nawyki i przyzwyczajenia na najbardziej bezpieczne³¹Badania „Życie igły i strzykawki” prowadzone w latach 1996-97 wśród osób korzystających z krakowskiego programu wymiany igieł i strzykawek pokazała, jak osoby te ograniczyły poziom najbardziej niebezpiecznych zachowań z punktu widzenia możliwości zakażeń HIV/AIDS. Klienci programu byli badani w momencie przystąpienia do niego, a także po kilku miesiącach udziału w nim. Używanie pożyczanych igieł i strzykawek spadło z 42% (w sierpniu 1996) do 12% (w lutym 1997). Wykonywanie zastrzyków tym samym sprzętem iniekcyjnym (mogące doprowadzić do powikłań bakteryjnych) spadło w tym samym czasie z 67 do 40 procent. W sierpniu 1996 aż 97% badanych pozbywało się skażonych igieł i strzykawek bez ceregieli, wyrzucając je gdziekolwiek i nie przejmując się tym, czy komuś nie zagrażają. W lutym 88% badanych raportowało, że zachowują brudny sprzęt do wymiany, co potwierdzały również dane zbierane przez streetworkerów dotyczące ilości wyrzucanych igieł i strzykawek do specjalnych pojemników..

I na koniec pytanie: czy programy wymiany służą tylko osobom uzależnionym?

Okazuje się, że nie tylko. Jak już wspomniałem, pracownicy uliczni mają ze sobą specjalne plastikowe pojemniki na skażony sprzęt iniekcyjny. Po zapełnieniu, pojemnik jest utylizowany w bezpieczny sposób w spalarni odpadów sanitarnych. W ten sposób program przyczynia się do ograniczenia ilości brudnych igieł i strzykawek mogących zagrażać osobom przypadkowym.

Jak wykazały badania przeprowadzone w Vancouver (Kanada), programy wymiany znacznie obniżają niebezpieczeństwo przypadkowego zakłucia brudną strzykawką podczas rewizji dokonywanych przez policję, ponieważ narkomani pozbywają się skażonego sprzętu do iniekcji.

Wśród innych zalet programów wymiany należy zauważyć, że są one relatywnie łatwe i tanie w realizacji. Nie wymagają zatrudniania wysoko kwalifikowanych specjalistów (np. lekarzy), choć pracownicy muszą być przygotowani do czegoś więcej niż tylko do wydania igły i strzykawki. Koszt programu, który w ciągu roku obejmuje grupę tysiąca klientów, to mniej niż koszty leczenia antyretrowirusowego ok. dwóch osób chorych na AIDS³²Roczny koszt zakupu tylko samych leków (bez diagnostyki i opieki lekarskiej) to ok. 30 tysięcy złotych. Dysponując kwotą 50 tysięcy złotych można przez okres roku objąć regularną wymianą igieł i strzykawek 1000 uzależnionych.. Tak więc, biorąc pod uwagę, że tylko dwie osoby w wyniku korzystania z programu nie zakażą się wirusem HIV i w wyniku tego zakażenia nie zachorują na AIDS można powiedzieć, że realizacja programu jest opłacalna.

Osoby te nie chcą lub nie są w stanie z tego zrezygnować (być może będą mogły dokonać tego w przyszłości). Przeświadczenie to skłania przedstawicieli tego nurtu do podjęcia działań na rzecz tego, aby używanie narkotyków odbywało się w sposób jak najbezpieczniejszy (lub najmniej niebezpieczny) i nie prowadziło uzależnionych do znanego skądinąd stereotypu narkomana, który „zsuwa się po równi pochyłej w otchłań cierpienia”.

Dla przedstawicieli programów redukcji szkód samo używanie narkotyków ma znaczenie drugorzędne wobec szkodliwych skutków, jakie z niego wynikają. Redukcja szkód to nie tylko troska o jakość życia osoby uzależnionej – to również wynik ekonomicznego rachunku strat i zysków, uwzględniającego także interesy szerszej społeczności i całego społeczeństwa.

Bibliografia

• Burrows, D. (2000). Starting and Managing Needle and Syringe Programs. New York: International Harm Reduction Development Program.
• Habrat, B. (2002, kwiecień). Programy redukcji szkód. Remedium.
• Kala, M. (1997). Substancje powodujące uzależnienie w praktyce Instytutu Ekspertyz Sądowych w Krakowie. Przegląd Lekarski 54/6. Kraków: Towarzystwo Lekarskie Krakowskie.
• Kłys M., Klementowicz W., Trela F. (1997). Wybrane problemy orzecznictwa medyczno-prawnego w zatruciach substancjami uzależniającymi. Przegląd Lekarski 54/6. Kraków: Towarzystwo Lekarskie Krakowskie.
• Kulka Z., Moskalewicz J. (1998). Wpływ wymiany igieł i strzykawek na zakażenia HIV wśród narkomanów opiatowych w Polsce. Alkoholizm i Narkomania 1/30. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
• Krajewski K. (2001). Sens i bezsens prohibicji. Kraków: Zakamycze.
• Maisto S. A., Galizio M., Connors G. J. (2000). Uzależnienia, zażywanie i nadużywanie. Warszawa: Karan.
• O’Connor P. G. (1994). Kompleksowa opieka nad osobami uzależnionymi od dożylnych substancji odurzających. Rola programów metadonowych i podstawowej opieki medycznej. W Program metadonowy na tle innych programów rehabilitacyjnych osób uzależnionych w profilaktyce HIV/AIDS. Warszawa: Biuro ds. Narkomanii.
• Robson P. (1997). Narkotyki. Kraków: Medycyna Praktyczna.
• Rosenhan D. L., Seligman M. E. P. (1994). Psychopatologia. Warszawa: Polskie Towarzystwo Psychologiczne.
• Rogowska-Szadkowska D. (1999). Sposoby zmniejszania ryzyka zakażenia i postępowanie po kontakcie z wirusem HIV. Szczecin: Ottonianum.
• Steinbarth-Chmielewska K.; Baran-Furga H. (1994). Pilotażowy program metadonowy. Zasady organizacyjne i cele. W Program metadonowy na tle innych programów rehabilitacyjnych osób uzależnionych w profilaktyce HIV/AIDS. Warszawa: Biuro ds. Narkomanii.
• Verster A.; Buning E. (2003). Info for policymakers on the effectiveness of substitution treatment for opiate dependence. Amsterdam: EuroMethwork.
• Verster A.; Buning E. (2003). Key aspects of substitution treatment for opiate dependence. Training manual. Amsterdam: EuroMethwork.
• Vetulani J. (2001). Uzależnienia lekowe: mechanizmy neurobiologiczne i podstawy farmakoterapii. Alkoholizm i Narkomania nr 1/14. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
• Wereżyńska-Bolińska T. (2003). Metadon – mniejsze zło!. Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii nr 2/2003. Warszawa: Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii.
• Wodowski G. (2003). HIV – reaktywacja. Monar na Bajzlu 1/2003. Kraków: Poradnia MONAR.
• Zygadło M. (2002). Redukcja szkód – realne podejście do problemów osób uzależnionych. ES.O.ES nr 5/2002. Kraków: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej.

Akty prawne:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6 września 1999 r. w sprawie leczenia substytucyjnego (Dz.U. nr 77, poz. 873)

Ustawa z dnia 24 kwietnia 1997 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. nr 75, poz. 468 oraz z 1998 r.: nr 106, poz. 668 i nr 113, poz. 715)

Strony internetowe