Alkohol w czasie ciąży – temat tabu

Według deklaracji lekarzy 56% spośród nich rozmawia o spożywaniu alkoholu w ciąży z każdą pacjentką, 22% jedynie w konkretnych przypadkach, a 11% porusza ten temat tylko wtedy, gdy zostaną zapytani o to przez pacjentkę. 10% ginekologów deklaruje, że w ogóle nie prowadzi takich rozmów. Częściej z pacjentkami na temat alkoholu rozmawiają lekarze kobiety (60% w porównaniu z 52% mężczyzn).

Wprowadzenie

Epidemiologia czyli „nauka o rozpowszechnieniu i o czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeń w określonych populacjach oraz jako dyscyplina służąca do kontroli problemów zdrowotnych”¹Last J. M. (1995), A dictionary of epidemiology. Wyd. 3, Oxford, Oxford University Press. jest podstawą planowania działań, wydatków oraz oceny skuteczności interwencji w ochronie zdrowia²Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T. (2002), Podstawy epidemiologii (Basic epidemiology, World Health Organization 1993) Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź.. W tym też w obszarze używania substancji psychoaktywnych, gdzie oceny epidemiologiczne bazują przeważnie na danych samoopisowych³Murphy D.A., Hser Y.I., Huang D., Brecht M.L., Herbeck D.M., Self-report of Longitudinal Substance Use: A Comparison of the UCLA Natural History Interview and the Addiction Severity Index. J Drug Issues. 2010 Mar;40(2):495-516. doi: 10.1177/002204261004000210. PMID: 21212856; PMCID: PMC3013623.. Jak wiadomo, takie pomiary są obciążone różnymi błędami, wynikającymi m.in. z niedokładnego przypominania sobie pewnych zdarzeń, braku uwagi lub potrzeby pokazania się w sposób aprobowany społecznie⁴Vergés A. On the Desirability of Social Desirability Measures in Substance Use Research. Journal of Studies on Alcohol and Drugs 2022 83:4 , 582-587 https://doi.org/10.15288/jsad.2022.83.582. O ile ryzyko błędów z dwóch pierwszych przyczyny można ograniczyć poprzez odpowiednie sformułowanie pytań⁵Sobell L.C. & Sobell M.B. (1992), Timeline follow-back: A technique for assessing self-reported alcohol consumption. In J. P. Allen & Litten R. Z. (red.), Measuring alcohol consumption: Psychosocial and biochemical methods (pp.41–72). Totowa, NJ: Humana Press., to poradzenie sobie z potrzebą aprobaty społecznej jest znacznie trudniejsze.

Błąd związany z aprobatą społeczną może wynikać m.in. ze stopnia, w jakim temat badania i zadawane pytania odnoszą się do tematów obciążonych wartościami społecznymi , stopnia, w jakim respondent stara się przedstawić siebie w korzystnym świetle, oczekiwań respondentów dotyczących wykorzystania badań i ich indywidualnych odpowiedzi, tego, na ile respondenci są w stanie odgadnąć, jakie odpowiedzi spodobają się osobie przeprowadzającej wywiad lub sponsorowi projektu⁶Timothy R. Graeff, Response Bias, Editor(s): Kimberly Kempf-Leonard, Encyclopedia of Social Measurement, Elsevier,2005, Pages 411-418, https://doi.org/10.1016/B0-12-369398-5/00037-2.. Dlatego podejmowane są różne działania, by zminimalizować wpływ aprobaty społecznej na wynik badania, m.in. postuluje się kontrolę potrzeby aprobaty społecznej respondentów specjalnymi skalami, stosuje technikę „udawania” dodatkowej kontroli prawdziwości odpowiedzi, zbiera informacje z różnych źródeł, wprowadza sztuczny „szum informacyjny” lub podkreśla anonimizację wypowiedzi. Jednak żadna z tych metod nie gwarantuje uzyskania prawdziwych odpowiedzi, zwłaszcza gdy temat badania jest drażliwy i może stawiać respondenta w złym świetle.

Respondenci generalnie mają tendencję do zaniżania własnego spożycia alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Szacuje się, że badania kwestionariuszowe odzwierciedlają jedynie od 30% do 60% całego spożycia alkoholu rejestrowanego w statystykach sprzedaży⁷Moskalewicz J., Room R. & Thom B. (red) (2016), Comparative monitoring of alcohol epidemiology across the EU. Baseline assessment and suggestions for future action. Synthesis report. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. http://www.rarha.eu/NewsEvents/LatestNews/Pages/details.aspx?itemId=36. Podobny poziom niedoszacowania (30–60%) jest obserwowany w samoocenach używania nielegalnych substancji psychoaktywnych w porównaniu do ocen opartych na analizie biomarkera używania danej substancji⁸Steinhoff A., Shanahan L., Bechtiger L. et al (2023), When substance use is underreported: Comparing self-reports and hair toxicology in an urban cohort of young adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2022.11.011. Są to szacunki dotyczące zafałszowania wyników albo w ogólnej populacji dorosłych albo wśród młodych dorosłych, czyli w grupach, w których używanie substancji (zwłaszcza legalnych) jest kulturowo znormalizowane i, przynajmniej do pewnego stopnia, usankcjonowane. Jaki jest więc poziom niedoszacowania w przypadku picia alkoholu (lub używania innych substancji) w sytuacji, gdy jest to uznawane za coś zdecydowanie niewłaściwego przez większość społeczeństwa?

Badania pokazują, że około 80% respondentów negatywnie ocenia picie alkoholu przez kobiety w ciąży⁹Peadon E., Payne J., Henley N., D’Antoine H., Bartu A., O’Leary C., Ava E., Elliott E. (2010), Women’s knowledge and attitudes regarding alcohol consumption in pregnancy: A national survey. BMC public health. 10. 510. 10.1186/1471-2458-10-510.. Matki dzieci ze spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD) są gorzej oceniane i bardziej odrzucane niż kobiety z poważnymi zaburzeniami zdrowia psychicznego, uzależnione od substancji psychoaktywnych lub skazane na karę więzienia¹⁰Corrigan P.W., Lara J.L., Shah B.B., Mitchell K.T., Simmes D. and Jones K.L. (2017), The Public Stigma of Birth Mothers of Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Alcohol Clin Exp Res, 41: 1166-1173. https://doi.org/10.1111/acer.13381. Kobiety, które piją alkohol w czasie ciąży, są narażone na jeszcze silniejszą stygmatyzację niż biologiczne matki dzieci z FASD¹¹Corrigan P.W., Shah B.B., Lara J.L., Mitchell K.T., Simmes D., Jones K.L. Addressing the public health concerns of fetal alcohol spectrum disorder: Impact of stigma and health literacy. Drug and Alcohol Dependence, 185 (2018), pp. 266-270, 10.1016/j.drugalcdep.2017.12.027. Czy w tej sytuacji można oczekiwać, że kobiety, które w czasie ciąży piły alkohol, szczerze o tym powiedzą w badaniach ankietowych lub w wywiadzie medycznym? Chociaż ogólnopolskie badania ankietowe wskazują, że w ciągu ostatnich 20 lat rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży znacząco zmalało z około 17% w 2005 roku¹²PARPA (2008). Wzory konsumpcji alkoholu w Polsce 2008, http://www.parpa.pl/download/wyniki%20badania%20wzory%20konsumnpscji%202008_%202%20metody_poprMFdoc.pdf do 5% w 2017 roku¹³Główny Inspektor Sanitarny (2017). Raport: Zachowania zdrowotne kobiet w ciąży (PDF) i 7% w 2020 roku¹⁴Rowicka M., Postek S., Zin-Sędek M. (2021), Wzory konsumpcji alkoholu w Polsce. Raport z badań kwestionariuszowych 2020 r. PARPA., wydaje się, że warto to sprawdzić.

Badania Instytutu Matki i Dziecka

Celem badania zrealizowanego w Instytucie Matki i Dziecka (IMiD) była ocena rozpowszechnienia picia alkoholu w czasie ciąży na podstawie trzech źródeł¹⁵Okulicz-Kozaryn K., Marchei E., Helwich E., Rutkowska M., Maciejewski T.M., Gumuła P., Januszaniec-Piotrowska A., Bójko M., Radiukiewicz K., Dzielska A., Pichini S., The Prevalence and Changes in Alcohol Consumption across Three Trimesters of Pregnancy Assessed by Ethyl Glucuronide Concentration in Maternal Hair and Self-Reports: A Cross-Sectional Study. Eur Addict Res. 2024 Nov 21:1-12. doi: 10.1159/000542474. Epub ahead of print. PMID: 39571549.:

1. Danych z wywiadu medycznego zbieranego rutynowo przy przyjęciu pacjentki do porodu w klinice ginekologiczno-położniczej IMiD.
2. Danych z ustrukturyzowanego wywiadu kwestionariuszowego prowadzonego z pacjentką po porodzie.
3. Stężenia etyloglukuronidu (EtG) we włosach matki.

Glukuronid etylu (EtG) jest jednym z biomarkerów, czyli obiektywnie mierzalnych biologicznych wskaźników obecności w organizmie metabolitów alkoholu. Biomarkery alkoholowe można wykryć w wielu różnych materiałach pochodzących zarówno od matki, jak i noworodka. EtG ma tę przewagę nad innymi metabolitami, kumuluje się we włosach¹⁶Montag A.C., Fetal alcohol-spectrum disorders: Identifying at-risk mothers. International Journal of Women’s Health. 2016; 8: e311-e323. i dlatego jest używany do oceny zarówno abstynencji, jak i nadmiernego spożycia alkoholu w różnych dziedzinach, od medycyny sądowej po badania medyczne ¹⁷Biondi A., Freni F., Carelli C., Moretti M., Morini L., Ethyl glucuronide hair testing: A review. Forensic Sci Int. 2019; 300: e106-e119.. Inne biomarkery obecne np. w smółce lub krwi pępowinowej dostarczają informacje o znacznie krótszych przedziałach czasowych.

Biorąc pod uwagę, że włosy rosną średnio około jednego centymetra na miesiąc, analiza obciętego, krótko po porodzie, przy głowie, pasemka włosów matki o długości 9 cm umożliwia ocenę picia alkoholu przez cały czas ciąży¹⁸Marchei E., Gomez-Ruiz L.M., Acosta-López A., Ramos-Gutiérrez R.Y., Varela-Busaka M.B., Lombroni C., Andreu-Fernandez V., Pichini S., Garcia-Algar O., Assessment of alcohol consumption in mexican pregnant women by hair testing of ethyl glucuronide. Alcohol. 2023;111: 59-65..

Wyniki kilkunastu badań naukowych prowadzonych w różnych krajach pokazują, że EtG ma bardzo wysoką specyficzność (między 71 a 100%), co oznacza, że wynik analiz EtG potwierdzający picie alkoholu jest trafny średnio w 87% przypadków, jednak jego czułość jest stosunkowo niska – w zależności od badania od 0 do 97%, z medianą 23%¹⁹Kable J.A., Jones K.L., Identifying Prenatal Alcohol Exposure and Children Affected by It: A Review of Biomarkers and Screening Tools. Alcohol Res. 2023 May 25;43(1):03. doi: 10.35946/arcr.v43.1.03. PMID: 37260694; PMCID: PMC10229137.. Oznacza to wysokie ryzyko, że analiza EtG nie wykryje umiarkowanego spożycia alkoholu.

Metoda

Badanie objęło losową próbę kobiet, które rodziły w Klinice Położnictwa i Ginekologii IMiD w okresie od czerwca 2022 roku do stycznia 2023 roku.

Standardowy wywiad medyczny przy przyjęciu pacjentki do porodu prowadzony był zgodnie z obowiązującymi standardami opieki okołoporodowej²⁰Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej Dz.U. 2018 poz. 1756. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20180001756/O/D20181756.pdf i rekomendowanym sposobem zbierania wywiadu na temat ogólnego stanu zdrowia, zawierającym jedno pytanie o „nałogi/używki”²¹Bień A., Iwanowicz-Palus G., Wdowiak A. (red.), Badanie fizykalne w praktyce położnej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023; Iwanowicz-Palus G., Bień A. (red.), Edukacja przedporodowa. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020; Iwanowicz-Palus G., Bień A. (red.) (2022),Techniki położnicze i prowadzenie porodu. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszaw. (papierosy, alkohol, narkotyki).

Po porodzie pacjentki były rekrutowane przez realizatorów projektu przeszkolonych w zakresie komunikacji w duchu dialogu motywującego²²Miller W.R., Rollnick S. (2014), Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.. Do udziału były zapraszane panie, których dziecko nie wymagało żadnej pilnej lub specjalnej interwencji medycznej. Wykluczone były pacjentki niepełnoletnie, niemogące udzielić wywiadu z powodu ograniczeń językowych, poznawczych lub złego samopoczucia oraz matki dzieci z chorobą genetyczną. Wszystkie uczestniczki potwierdziły pisemnie świadomą zgodę na udział w projekcie, w tym wywiad i dostarczenie próbki włosów do badania stężenia EtG. Kwestionariusz wywiadu zawierał m.in. test AUDIT-C²³Bradley K.A., DeBenedetti A.F., Volk R.J., Williams E.C., Frank D., Kivlahan D.R., AUDIT-C as a brief screen for alcohol misuse in primary care. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31(7):1208–17. dotyczący picia alkoholu w okresie trzech miesięcy przed ciążą, podobne trzy pytania dotyczące picia w czasie ciąży oraz pytania oparte na metodzie Timeline Follow-back5.

W naszym badaniu stężenie etyloglukuronidu (EtG) we włosach matki mierzono metodą chromatografii gazowej z tandemową spektrometrią mas (GC-MS/MS), zgodnie z protokołem takich badań²⁴Vignali C., Ortu S., Stramesi C., Freni F., Moretti M., Tajana L., Osculati A.M.M., Groppi A., Morini L., Variability on ethyl glucuronide concentrations in hair depending on sample pretreatment, using a new developed GC-MS/MS method. J Pharm Biomed Anal. 2018;159:18-22.. Analizy były prowadzone w laboratorium Istituto Superiore di Sanità (ISS) w Rzymie (Włochy). Zgodnie z międzynarodowymi standardami przyjęto, że stężenie nieprzekraczające 5 pg na mg włosów oznacza abstynencję, wyniki między 5 a 30 pg/mg oznaczają picie okazjonalne/umiarkowane (średnio od 2 do 4 drinków dziennie przez kilka dni w tygodniu) a stężenie równe lub większe niż 30 pg/mg − spożycie w dużych ilościach (przynajmniej 4 drinki dziennie przez kilka dni w tygodniu) w czasie ciąży²⁵SoHT. (2019). Consensus for the use of alcohol markers in hair for supporting the assessment of abstinence and chronic alcohol consumption. Available on: https://www.soht.org/images/pdf/Alcohol%20consensus_final_aug19.pdf.

Charakterystyka próby

Wywiady i próbki włosów zebrano od 150 pacjentek spośród 217 zaproszonych do udziału w badaniu. Kilka pacjentek (n=5) opuściło szpital przed pobraniem próbki włosów, a 62 osoby odmówiły udziału. Najczęstszymi powodami odmowy było złe samopoczucie po porodzie i względy estetyczne (cienkie lub rzadkie włosy).

W badaniu wzięły udział panie w wieku od 21 do 46 lat (średnia wieku 32,7 lat). Większość (74%) miała wykształcenie wyższe i stałą pracę (93%), była zamężna (78%), mieszkała w Warszawie (71%) i oceniała swoją sytuację ekonomiczną jako dobrą lub bardzo dobrą (79%). Prawie połowa (48%) uczestniczek miała już dzieci. Większość (74%) planowała ciążę i zorientowała się, że jest w ciąży nie później niż w piątym tygodniu ciąży (75%). Ginekolodzy odnotowali powikłania w 43% ciąż − najczęściej niedokrwistość, cukrzycę ciążową, niewydolność szyjki macicy lub krwawienie. Przedwcześnie (przed 37. tygodniem ciąży) urodziło się 9% dzieci. Urodzeniowa masa ciała była zbyt mała w stosunku do wieku (poniżej 10 centyla) u 9%, a zbyt mały obwód głowy (poniżej 3 centyla) miało 3% noworodków. U jednej trzeciej (32%) dzieci wystąpiły problemy zdrowotne, w tym poważne i/lub trwałe zaburzenia (np. spodziectwo, zespół zaburzeń oddechowych, problemy z sercem, słuchem lub nerkami) u 18%.

Wyniki

Standardowy wywiad medyczny nie wykazał żadnego przypadku spożywania alkoholu w czasie ciąży (ryc. 1). Co piąta (20%) uczestniczka w teście AUDIT-C dotyczącym picia alkoholu w ciągu 3 miesięcy przed ciążą uzyskała wynik 4 lub więcej punktów, co wskazuje na ryzykowne spożywanie alkoholu. Picie alkoholu w okresie między zapłodnieniem a dowiedzeniem się o ciąży potwierdziło 32% kobiet, a świadome picie w czasie ciąży 3%. Analiza stężenia etyloglukuronidu we włosach matki wykazała, że 50% piło alkohol w czasie ciąży, w tym 10% − w znacznych ilościach (stężenie EtG >30 pg/mg).

Porównania między grupami kobiet zróżnicowanymi pod względem stężenia EtG we włosach nie wykazały istotnych statystycznie różnic pod względem cech społeczno-demograficznych i przebiegu ciąży. Nie stwierdzono też statystycznie istotnego związku stężenia EtG z podawanymi w wywiadzie informacjami na temat picia alkoholu w ciąży lub przed ciążą.

Jedyna istotna statystycznie różnica między grupami dotyczyła masy urodzeniowej dzieci. Ryzyko niskiej masy urodzeniowej było sześciokrotnie większe w przypadku noworodków, których matki piły alkohol w czasie ciąży, niż wśród dzieci, których matki miały stężenie EtG poniżej 5 pg/mg, co wskazuje na abstynencję w czasie ciąży (iloraz szans = 6,008, p=0,023). Należy podkreślić, że niska masa urodzeniowa może być najwcześniejszym obserwowalnym objawem FASD²⁶Okulicz-Kozaryn K., Szymańska K., Maryniak A., Dyląg K., Śmigiel R., Helwich E., Domin A., Borkowska M. (2020), Rozpoznawanie Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych, https://www.ciazabezalkoholu.pl/images/Rozpoznawanie_FASD_Pediatria_2020_FASD.pdf.

Dyskusja i wnioski

Wyniki badania opartego na obiektywnie mierzalnym wskaźniku spożycia alkoholu (EtG we włosach matki) wskazują na znacznie wyższe niż można by oczekiwać na podstawie badań kwestionariuszowych rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży. Ponieważ podobne były wyniki badań w innych krajach²⁷Corrales-Gutierrez I., Gomez-Baya D., Leon-Larios F., Medero-Canela R., Marchei E., Mendoza-Berjano R., García-Algar O, Alcohol Consumption Assessed by a Biomarker and Self-Reported Drinking in a Sample of Pregnant Women in the South of Europe: A Comparative Study. Toxics 2023, 11, 930. https://doi.org/10.3390/toxics11110930; Gomez-Roig M.D., Marchei E., Sabra S., Busardò F.P., Mastrobattista L., Pichini S., Gratacós E., Garcia-Algar O. Maternal hair testing to disclose self-misreporting in drinking and smoking behavior during pregnancy. Alcohol. 2018; 67: 1-6.; Chiandetti A., Hernandez G., Mercadal-Hally M., Alvarez A., Andreu-Fernandez V., Navarro-Tapia E., Bastons-Compta A., Garcia-Algar O., Prevalence of prenatal exposure to substances of abuse: questionnaire versus biomarkers. Reprod Health. 2017; 14: 137.; McNamara T.K., Orav E.Y., Wilkins-Haug L., Chang G. Risk during pregnancy—Self-report versus medical record. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 1981–5.; Hughes S.C., Chambers C.D., Kassem N., Wahlgren D.R., Larson S., Riley E.P., Hovell M.F. Inconsistent Report of Pre-Pregnancy-Recognition Alcohol Use by Latinas. Matern Child Health J; 2009; 13: 857–64., nie jest to wynik zaskakujący. Bardziej zaskakujący jest brak statystycznie istotnego związku między zgłaszanym piciem alkoholu po poczęciu, ale przed dowiedzeniem się o ciąży (zadeklarowanym przez 32% uczestniczek) a stężeniem EtG w pierwszym trymestrze. Można przypuszczać, że picie alkoholu zgłaszały głównie kobiety, które piły alkohol w tak małych ilościach, że stężenie EtG pozostawało < 5 pg/mg, podczas gdy kobiety, które piły więcej, miały tendencję do ukrywania tego faktu. Wskazywałoby to na świadomość negatywnych postaw społecznych wobec picia alkoholu w czasie ciąży i obawę, że ujawnienie picia alkoholu może prowadzić do nieprzyjemności, np. ze strony personelu medycznego.

Wyniki naszego badania sugerują, że w Polsce rzeczywiste rozpowszechnienie picia alkoholu w czasie ciąży, wbrew przytoczonym we wstępie wynikom badań kwestionariuszowych, nie zmniejsza się na przestrzeni lat. Maleje natomiast gotowość jego ujawniania. Jest to prawdopodobnie efekt prowadzonej w Polsce edukacji publicznej, która podnosi poziom wiedzy²⁸Piotrkowicz E., Kowalik I., Szymusik I., The Changes in the Level of Knowledge about the Effects of Alcohol Use during Pregnancy among Three Last Generations of Women in Poland. Int J Environ Res Public Health. 2023;20: 2479., co jednak nie przekłada się na zmianę zachowań²⁹Okulicz-Kozaryn K. Is Public Health Response to the Phenomenon of Alcohol Use during Pregnancy Adequate to the Polish Women’s Needs? Int J Environ Res Public Health. 2022 Apr 9;19(8):4552. doi: 10.3390/ijerph19084552. PMID: 35457420; PMCID: PMC9025347.. Dlatego konieczne jest rozważenie innych sposobów zapobiegania PAE, aby kobiety nie tylko uzyskały informacje, ale także zmieniły swoje postawy i zachowania. Szczególnie obiecujące jest podejście oparte na wywiadzie motywującym, którego celem jest zmniejszenie spożycia alkoholu i zwiększenie skuteczności antykoncepcji³⁰Ingersoll KS, Ceperich SD, Nettleman MD, Karanda K, Brocksen S, Johnson BA. Reducing alcoholexposed pregnancy risk in college women: initial outcomes of a clinical trial of a motivational intervention. J Subst Abuse Treat. (2005) 29:173–80.; Ceperich SD, Ingersoll KS. Motivational interviewing + feedback intervention to reduce alcohol-exposed pregnancy risk among college binge drinkers: determinants and patterns of response. J Behav Med. (2011) 34:381–95. doi: 10.1007/s10865-010-9308-2; Okulicz-Kozaryn K., Segura-García L., Bruguera C., Braddick F., Zin-Sędek M., Gandin C., Słodownik-Przybyłek L., Scafato E., Ghirini S., Colom J., Matrai S., Reducing the risk of prenatal alcohol exposure and FASD through social services: promising results from the FAR SEAS pilot project. Front Psychiatry. 2023 Sep 15;14:1243904. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1243904. PMID: 37779625; PMCID: PMC10540837.; Bruguera C., Segura-García L., Okulicz-Kozaryn K. et al., Prevention of alcohol exposed pregnancies in Europe: the FAR SEAS guidelines. BMC Pregnancy Childbirth 24, 246 (2024). https://doi.org/10.1186/s12884-024-06452-9..

Kolejnym ważnym wnioskiem z przeprowadzonych badań jest to, że standardowy wywiad medyczny prowadzony w czasie ciąży zgodnie z obowiązującymi standardami opieki okołoporodowej15,16, nie daje większych szans na rozpoznanie prenatalnej ekspozycji na alkohol (w naszym badaniu żadna z pacjentek nie potwierdziła w nim picia alkoholu). W efekcie, lekarze ginekolodzy, położnicy, pielęgniarki i położne nie mają świadomości, jaka jest rzeczywista skala problemu. Istnieje pilna potrzeba usprawnienia systemu opieki perinatalnej tak, by pracujący w nim specjaliści lepiej rozpoznawali ryzyko prenatalnej ekspozycji na alkohol i skutecznie działali, by je ograniczyć. Konieczna jest nie tylko zmiana procedur, rozwój wiedzy i umiejętności w zakresie profilaktyki FASD, ale również wzmocnienie motywacji lekarzy, pielęgniarek i położnych do podejmowania tematu picia alkoholu w rozmowach z kobietami w wieku rozrodczym.

Według deklaracji samych lekarzy 56% spośród nich rozmawia o spożywaniu alkoholu w ciąży z każdą pacjentką, 22% jedynie w konkretnych przypadkach, a 11% porusza ten temat tylko wtedy, gdy zostaną zapytani o to przez pacjentkę. 10% ginekologów deklaruje, że w ogóle nie prowadzi takich rozmów. Częściej z pacjentkami na temat alkoholu rozmawiają lekarze kobiety (60% w porównaniu z 52% mężczyzn), lekarze z dłuższym stażem (>15 lat; 58% w stosunku do 54% i 48% w grupach o stażu 5–15 lat i <5 lat) i praktykujący w większych miastach (63% wskazań w tej grupie)³¹https://www.mp.pl/ginekologia/aktualnosci/203433,czy-lekarze-rozmawiaja-o-alkoholu-z-pacjentkami-w-ciazy. Tymczasem zaledwie 35% kobiet odpowiadających na podobne pytania twierdzi, że lekarz/ginekolog w czasie wizyt nie poruszał tematu alkoholu, a jeżeli już ten temat się pojawił, to tylko część lekarzy (59% z tych, którzy o tym rozmawiali z pacjentką) zalecało niespożywanie alkoholu w czasie ciąży13. Kolejne badania pokazują, że jedynie 18% kobiet uważa, że edukacja na temat spożywania alkoholu w ciąży jest na raczej wystarczającym poziomie. Zdaniem 42% raczej nie jest wystarczająca, a 38% ocenia ją zdecydowanie negatywnie³²https://kcpu.gov.pl/wp-content/uploads/2023/09/KPCU-02.pdf. Jako źródła wiedzy na temat FASD kobiety najczęściej wskazują strony internetowe, media społecznościowe i własną intuicję. Informacje od lekarza czerpało 38-41% kobiet, a od położnej – 28-32%31, ³³http://www.neurocentrum.pl/dcten/wp-content/uploads/lautenbach-1.pdf.

Pewnym wskaźnikiem niskiej motywacji polskich lekarzy i pielęgniarek do zajmowania się profilaktyką FASD są doświadczenia projektu FAR SEAS, w którym do współpracy nie udało się zaangażować ani jednego lekarza i tylko jedną pielęgniarkę i jedną położną³⁴Okulicz-Kozaryn K., Segura-García L., Bruguera C., Braddick F., Zin-Sędek M., Gandin C., Słodownik-Przybyłek L., Scafato E., Ghirini S., Colom J., Matrai S., Reducing the risk of prenatal alcohol exposure and FASD through social services: promising results from the FAR SEAS pilot project. Front Psychiatry. 2023 Sep 15;14:1243904. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1243904. PMID: 37779625; PMCID: PMC10540837. Opisane w literaturze przedmiotu przyczyny oporu środowiska medycznego wynikają głównie z obawy przed negatywną reakcją pacjentki na poruszanie tematu alkoholu przez lekarza w czasie wizyty ciążowej, a także niepewności lekarzy i pielęgniarek co do dalszego postępowania, jeśli się okaże, że pacjentka pije alkohol w czasie ciąży³⁵Brygger Venø L., Pedersen L.B., Søndergaard J., Ertmann R.K., Jarbøl D.E., Challenges in the cross-sectoral collaboration on vulnerable pregnant women: a qualitative study among Danish general practitioners. BMC Prim Care. (2022) 23:187. doi: 10.1186/s12875-022-01773-0.. Dokładne rozpoznanie tych i innych czynników utrudniających prowadzenie screeningów i krótkich interwencji przez specjalistów opieki perinatalnej w Polsce jest konieczne, by zaplanować skuteczną strategię ich upowszechniania.

Doświadczenia brytyjskie wskazują, że rozwój umiejętności i wzmocnienie wsparcia ze strony kolegów i szerszego systemu położniczego może znacząco pomóc położnym w monitorowaniu picia alkoholu i edukacji na temat FASD podczas każdej wizyty przedporodowej³⁶Smith L.A., Dyson J., Watson J., Schölin L., Barriers and enablers of implementation of alcohol guidelines with pregnant women: a cross-sectional survey among UK midwives. BMC Pregnancy Childbirth. 2021 Feb 15;21(1):134. doi: 10.1186/s12884-021-03583-1. PMID: 33588774; PMCID: PMC7885406.. Kluczowe jest przy tym nawiązanie dobrej komunikacji między lekarzem/położną a pacjentką, w której ich wzajemna relacja oparta będzie na poszanowaniu, wsparciu i obustronnym zaufaniu³⁷Reid N., Gamble J., Creedy D.K., Finlay-Jones A. (2019), Benefits of caseload midwifery to prevent fetal alcohol spectrum disorder: a discussion paper. Women Birth 32: 3–5.. W Australii prowadzone na szeroką skalę szkolenia i ułatwienia systemowe w monitorowaniu picia alkoholu przez pacjentki w czasie ciąży zaowocowały powszechnym prowadzeniem tego typu wywiadu (przez ponad 90% położnych), w większości z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi³⁸Payne J.M., Watkins R.E., Jones H.M. et al., Midwives’ knowledge, attitudes and practice about alcohol exposure and the risk of fetal alcohol spectrum disorder. BMC Pregnancy Childbirth 14, 377 (2014). https://doi.org/10.1186/s12884-014-0377-z. Te dane pokazują, jak dalece można usprawnić system i zachęcić lekarzy i pielęgniarki/położne do profilaktyki FASD.

Kolejną kwestią wymagającą rozważenia jest obecny sposób komunikacji na temat ryzyka związanego z piciem alkoholu w czasie ciąży. Dominujący przekaz, że „każda ilość alkoholu może zaszkodzić dziecku” lub zalecenie „zero alkoholu w czasie ciąży” − sprzyja stygmatyzacji kobiet spożywających alkohol w czasie ciąży i etykietowaniu ich jako „złe” lub „nieodpowiedzialne”³⁹Binder A., Kilian C., Hanke S., Banabak M., Berkenhoff C., Petersen K., Batra A., Stigma and self-stigma among women within the context of the German “zero alcohol during pregnancy” recommendation: A qualitative analysis of online forums and blogs, International Journal of Drug Policy, Volume 124, 2024, https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2024.104331.. Taka koncentracja na całkowitej abstynencji utrudnia kobietom zadawanie specjalistom konkretnych pytań na temat alkoholu w czasie ciąży. Może być też przez nie odbierana jako wyraz braku poszanowania dla ich autonomii i zdolności do samodzielnego podejmowania decyzji⁴⁰Gavaghan C. “You can’t handle the truth”; medical paternalism and prenatal alcohol use. Journal of Medical Ethics 2009;35:300-303.. O ile więc sama idea niepicia alkoholu w czasie ciąży nie podlega dyskusji i powinna być zdecydowanie propagowana, to sposób jej formułowania powinien być może nieco zmodyfikowany. Warto podkreślić ryzyko dla zdrowia dziecka, jakie niesie ze sobą picie alkoholu przez matkę w czasie ciąży i zachęcić kobiety, by tego ryzyka nie podejmowały. Jednak bez moralizowania i stygmatyzowania.

Artykuł ukazał się w numerze 110 (2/2025) kwartalnika „Serwis Informacyjny UZALEŻNIENIA”.