Autor: Filip Nawara

Społeczność terapeutyczna to metoda niewątpliwie najbardziej efektywna w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego. Jest ona także najlepiej dostosowana do terapeutycznych, wychowawczych i resocjalizacyjnych potrzeb rehabilitacji narkomanii, warunkowanych złożoną i wieloaspektową naturą uzależnienia.

Podstawowe formy aktywności w ośrodku

Aktywności pacjentów w warunkach społeczności terapeutycznej odpowiadają temu wszystkiemu, z czego skonstruowana jest codzienna rzeczywistość. Jest więc czas na pracę (codzienne czynności porządkowe, gospodarcze, remontowe), czas na konstruktywny odpoczynek (sport, zabawę, obcowanie z kulturą, życie towarzyskie, rozwijanie własnych zainteresowań) oraz czas na refleksję i autorefleksję.

W każdym z tych trzech wymiarów stymulowany jest rozwój osobisty uczestników programu w kontekście społecznego uczenia się wykreowanym przez społeczność jako środowisko lecznicze. Rozwój ten przekłada się na zmiany na poziomach zachowania, emocji, myślenia, wartości i postaw pacjentów.

Ośrodki rehabilitacyjne oferują w związku z tym w swoich programach następujące formy oddziaływań terapeutycznych:

• terapia pracą i terapia zajęciowa,
• trening w rolach społecznych (funkcjach w społeczności),
• grupowe zajęcia tzw. alternatywne (zmierzające do wykreowania konstruktywnych form spędzania wolnego czasu, np. integracyjne, sportowe i kulturalno-oświatowe),
• zajęcia własne pacjentów (np. praca nad życiorysem, realizacja indywidualnego programu terapeutycznego, prowadzenie dzienniczka uczuć),
• zajęcia indywidualne z terapeutą (np. wywiad diagnostyczny, rozmowy motywujące, sytuacyjne i interwencyjne, zajęcia dotyczące realizacji indywidualnego programu terapeutycznego na temat specyficznych problemów pacjentów związanych np. z zakażeniem HIV lub orientacją seksualną, elementy psychoterapii indywidualnej),
• grupowe zajęcia edukacyjne (np. ćwiczenia, warsztaty, wykłady na temat podstawowych zagadnień dotyczących uzależnień i ich terapii, dotyczące duchowości, z zakresu psycho- i socjoedukacji, a także poświęcone problematyce chorób współwystępujących z uzależnieniami),
• grupowe zajęcia terapeutyczne (np. zebrania społeczności przyjęciowe, planowe i interwencyjne, spotkania poranne i wieczorne oraz zajęcia poświęcone indywidualnym problemom pacjentów, omówieniu indywidualnych programów terapii).

Wszystkie te formy aktywności powinny znaleźć się w ofertach programowych ośrodków i występować w nich w sposób zrównoważony, to znaczy taki, by udział w części z nich (np. w pracy) nie ograniczał dostępu do pozostałych.

Podstawowe zasady konstruowania programu i regulaminu ośrodka rehabilitacyjnego

Regulamin, czyli zasady przyjęcia i pobytu w ośrodku, stanowi odpowiednik systemu prawnego (niesprzeczny oczywiście z rzeczywistym systemem prawnym) i konstytuuje środowisko lecznicze ośrodka w jego aspekcie „rodzinnym” i „społecznym”. Program zaś jest formą organizacji cyklu czy też procesu terapeutycznego.

Założenia teoretyczne to najważniejszy, ale nie jedyny element w procesie tworzenia programu i regulaminu ośrodka. Inne istotne czynniki wpływające na ich końcowy kształt wynikają między innymi z konieczności dostosowania ich do:

• potrzeb, oczekiwań i specyfiki (np. pod względem statusu serologicznego) aktualnie przebywających w ośrodku pacjentów, bo tylko wówczas zostanie zrealizowana zasada przyjęcia przez pacjentów współodpowiedzialności za proces terapeutyczny,
• wiedzy i umiejętności zmieniającego swój skład zespołu terapeutycznego, tak by każdy mógł się z programem identyfikować i znaleźć w nim miejsce dla siebie – tylko wtedy uda się zbudować sprawny i zintegrowany zespół,
• „dobrodziejstwa inwentarza” to znaczy położenia i warunków lokalowych – ośrodków się przecież zazwyczaj nie buduje, ale zasiedla i przystosowuje,
• możliwości finansowych, polityki państwa w zakresie przeciwdziałania narkomanii, ogólnej sytuacji społecznej,

Program ośrodka i jego regulamin są zatem zawsze wynikiem kompromisu, wypadkową paru różnych, ewoluujących i częściowo sprzecznych ze sobą czynników.

Ogólna charakterystyka regulaminu i programu ośrodka rehabilitacyjnego

Rehabilitację uzależnienia w warunkach społeczności terapeutycznej można ująć jako celowe, moderowane przez grupę osób o różnym potencjale rozwojowym, stopniowe wywoływanie i utrwalanie szeregu najczęściej wzajemnie się warunkujących pozytywnych zmian osobowych, począwszy od zmian najprostszych dotyczących stylu bycia, a skończywszy na zmianach złożonych, wymagających wielomiesięcznej pracy – postaw wobec siebie, innych ludzi, świata.

Do zmian tych dochodzi w swoistym wykreowanym przez społeczność środowisku leczniczym, funkcjonującym zazwyczaj w sposób pisemnie unormowany w formie regulaminu ośrodka. Regulamin określa zasady przyjęcia do ośrodka i pobytu w nim. Tak jak z oczywistych powodów nie ma dwóch takich samych ośrodków, tak nie ma dwóch takich samych regulaminów. Trudno też wyeksplikować katalog zasad bezwzględnie obowiązujących we wszystkich społecznościach. W świetle podejmowanych prób tworzenia społeczności z udziałem pacjentów substytucyjnych nawet zasada utrzymywania abstynencji narkotykowej wydaje się wątpliwa jako wspólna, bo przecież nie da się uznać, że metadon czy buprenorfina nie są narkotykami, a ich użytkownicy nie są osobami „czynnie” uzależnionymi.

Można jednak zaryzykować twierdzenie, że w społeczności typu „drug free” wspólne są zasady dotyczące utrzymywania abstynencji od środków i substancji psychoaktywnych oraz niestosowania przemocy. Prawdopodobnie dotyczy to także zasad odnoszących się do nieprzyjmowania leków bez zalecenia lekarskiego oraz obowiązku uczestniczenia we wszystkich aktywnościach wprowadzonych przez społeczność.

Regulaminy formułują poza tym – często bardzo drobiazgowo – także szereg innych norm współżycia w „środowisku leczniczym”, począwszy od zasad dotyczących sposobu podejmowania decyzji w sprawach grupy i poszczególnych jej członków, a skończywszy na zasadach związanych z koniecznością utrzymania w ośrodku właściwych warunków sanitarnych.

Zmiany składające się na proces terapeutyczny są weryfikowane w końcowym okresie pobytu w społeczności (w tzw. fazie wyjścia) w warunkach rzeczywistości zewnętrznej wobec ośrodka. Tworzą one dosyć specyficzny proces, mający własną logikę i dynamikę. W procesie tym da się wyodrębnić pewne fazy (etapy) rozwojowe i to one właśnie stanowią podstawę organizacji cyklu terapeutycznego.

Pobyt pacjenta w ośrodku stacjonarnym (społeczności terapeutycznej) przebiega według następujących etapów (Karpowicz, 2002, s. 82 i n.):

1. Etap motywacyjny: jest okres preorientacji, z jednej strony zapoznawania się ze społecznością i programem, a z drugiej poznawania nowo przybyłego i motywowania go do pozostania w ośrodku, przy czym decydującą rolę odgrywa wówczas motywacja zewnętrzna (negatywna) nie tyle do terapii, ile do pobytu, zazwyczaj traktowanego jako zło konieczne; okresowo w zmiennym natężeniu pojawiają się odroczone psychofizyczne objawy odstawienne lub dyskomfort związany z wydłużającym się okresem abstynencji; typowa dla tego okresu jest silna ambiwalencja emocjonalna, wynikająca, po pierwsze z jednoczesnego poczucia straty narkotyku i strat poniesionych przez narkotyk, po drugie, będąca konsekwencją różnic między dotychczasowym stylem życia a tym, który proponowany jest w ośrodku.
2. Etap adaptacji do warunków panujących w ośrodku: dochodzi wtedy do przystosowania się do zasad współżycia obowiązujących w ośrodku, stałego rytmu dnia, tygodniowego rozkładu zajęć, codziennego uczestnictwa w pracy, zajęciach terapeutycznych i alternatywnych, do utrzymywania właściwej higieny osobistej, dbania o porządek w bliższym i dalszym otoczeniu; pacjenci podejmują wówczas prace i obowiązki o niewielkim stopniu odpowiedzialności, nadal utrzymuje się słabnąca już ambiwalencja; w tym okresie dochodzi do nawiązania pierwszych indywidualnych kontaktów z otoczeniem, co często decyduje o pozostaniu w ośrodku, a także inicjuje proces modelowania (zgodnie z zasadą, że najważniejszą relacją terapeutyczną w ośrodku są relacje pomiędzy poszczególnymi członkami społeczności); zmiany są niewielkie, przede wszystkim o charakterze dostosowawczym na poziomie zachowań, motywacja nadal pozostaje głównie zewnętrzna.
3. Etap transformacji, będący kluczowym okresem pobytu pacjenta w ośrodku: powinno się wówczas pojawić wiele istotnych zmian nie tylko w zachowaniach, ale przede wszystkim w systemie wartości i postawach między innymi wobec używania narkotyków jako konsekwencji podjęcia rzeczywistej decyzji o zaprzestaniu ich przyjmowania, wobec subkultury narkotykowej na rzecz najpierw norm współżycia kreowanych przez społeczność, a później przez społeczeństwo, wobec innych osób początkowo w ośrodku, a następnie poza nim, wobec rodziny, w kontekście zadośćuczynienia i wybaczenia, wobec samego siebie, świata, duchowości – wobec tego wszystkiego, co konstytuuje końcową globalną zmianę osobistej tożsamości; powinna się w tym okresie rozbudować motywacja wewnętrzna (pozytywna) – od tego, na ile zmiany pojawiające się wówczas będą rzeczywiście uwewnętrznione, a na ile pozorowane i wymuszone przez otoczenie, uzależniony jest końcowy efekt terapii.
4. Etap konfrontacji zapoczątkowujący tzw. fazę wyjścia: jest to kolejny kluczowy, często bardzo trudny okres sprawdzania umiejętności i doświadczeń nabytych w ośrodku w warunkach rzeczywistości zewnętrznej wobec niego, a zatem w warunkach braku kontroli ze strony bezpośredniego otoczenia: do konfrontacji tej dochodzi w środowisku często przypadkowym, zasadniczo różniącym się od „treningowego” środowiska leczniczego wykreowanego przez społeczność; okres ten to jednocześnie czas na rozpoczęcie poszukiwania dla siebie miejsca poza ośrodkiem i konkretne planowanie własnej coraz bardziej samodzielnej przyszłości.
5. Etap asymilacji, rozpoczynający życie poza ośrodkiem (pacjent na tym etapie jest jeszcze w mniej lub bardziej ścisłym kontakcie ze społecznością lub zespołem terapeutycznym); jest to okres integracji ukształtowanych w ośrodku zachowań, umiejętności i postaw z realiami codziennego życia.

Etapy te mają charakter modelowy. Mogą służyć jako punkt odniesienia, ale w praktyce najczęściej nakładają się na siebie, wzajemnie przenikają. Zdarza się, że pacjenci wchodząc w kolejne nawrotowe kryzysy, wracają na krócej lub dłużej do wcześniejszych etapów rozwojowych. Ale to dobrze, ponieważ nie ma terapii bez kryzysu.

Pobyt w ośrodku, terapia to z perspektywy całego życia pacjentów stosunkowo krótki okres, jego fragment, epizod, jak by powiedział De Leon (2003, s. 95-96). Epizod, który niczego nie zamyka, a jedynie coś otwiera. Krótki, ale intensywny, bo zmierza do przygotowania członków społeczności kończących terapię do dłuższego, zainicjowanego w ośrodku procesu dochodzenia czy też powrotu do zdrowia w „nieterapeutycznych” warunkach późniejszego samodzielnego życia na zewnątrz.

Bibliografia

1. De Leon G., „Społeczność terapeutyczna. Teoria. model. metoda”, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 2003.
2. Gaś Z., „Wspólnota terapeutyczna w leczeniu uzależnień”, Pracownia Wydawnicza Fundacji „Masz Szansę”, Lublin 1992.
3. Karpowicz P., „Narkotyki. Jak pomóc człowiekowi i jego rodzinie?”, Kreator, Białystok 2002.
4. Kooyman M., „Społeczność terapeutyczna dla uzależnionych. Bliskość, rola rodziców i skuteczność terapii”, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 2002.
5. Kratochvil S., „Społeczność terapeutyczna i psychoterapia grupowa w leczeniu nerwic”, PWN, Warszawa 1988.

Społeczność terapeutyczna to metoda niewątpliwie najbardziej efektywna w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego. Jest ona także najlepiej dostosowana do terapeutycznych, wychowawczych i resocjalizacyjnych potrzeb rehabilitacji narkomanii, warunkowanych złożoną i wieloaspektową, manifestującą się w całym spektrum życia jednostki naturą uzależnienia.

Geneza społeczności terapeutycznej

Początków społeczności terapeutycznej próbuje się poszukiwać w różny sposób, często w czasach bardzo odległych (De Leon, 2003, s. 33 i n.). Czasami tak odległych, że pojawia się pytanie o możliwość występowania jakiegokolwiek intencjonalnego następstwa. Dotyczy to także osiągnięć Antona Makarenki z lat 20. i 30. XX wieku (Kratochvil, 1988, 38 i n.). Znajomość jego koncepcji „wychowawczego kolektywu”, wykazującej niezwykłe wprost zbieżności z podstawowymi założeniami społeczności terapeutycznej, została niestety ograniczona do obszaru krajów dawnego bloku wschodniego.

Nowożytne początki społeczności terapeutycznej – w głównym jej nurcie rozwojowym – mogą budzić przerażenie. Sięgają one lat 40. XX wieku. Anglia w czasach II wojny światowej. Do szpitali psychiatrycznych trafia coraz większa liczba żołnierzy z różnego rodzaju zaburzeniami reaktywnymi, z dzisiejszej perspektywy będącymi objawami zespołu stresu pourazowego (Kratochvil, 1988, s. 8 i n.). Lekarze zostali postawieni przed następującym zadaniem: jak w jak najkrótszym czasie doprowadzić do tego, by jak największa liczba ich pacjentów mogła wrócić na front po to, by zabijać innych. Zaczęto w związku z tym stosować psychoterapię grupową. W dążeniu do jak najwyższej efektywności swojej pracy psychiatrzy zwrócili uwagę na fakt, że większość czasu, jaki pacjenci spędzają w szpitalu, jest bezproduktywnie tracona. Po sesji terapeutycznej pacjenci wracali do łóżek na umowne 23 godziny, dzielące ich od kolejnej sesji. Zainteresowano się zatem tym wszystkim, co dzieje się pomiędzy poszczególnymi sesjami terapii. I odkryto, po pierwsze, niezwykle bogaty materiał do pracy: różnego rodzaju wydarzenia, zjawiska i interakcje pomiędzy pacjentami, a także między pacjentami a personelem. Po drugie, odkryto także bardzo duży potencjał samopomocowy. Te dwa spostrzeżenia zrewolucjonizowały nie tylko sposób prowadzenia terapii, ale także sposób zarządzania w ochronie zdrowia psychicznego. Maxwellowi Jonesowi, z którego nazwiskiem kojarzony jest tzw. szpitalny wątek społeczności terapeutycznej − choć samą nazwę wprowadził w 1946 roku Thomas Main (Kratochvil, 1988, s. 8) − udało się w wyniku konsekwentnego stosowania podstawowych zasad tej metody prowadzić przez wiele lat oddział szpitalny bez średniego i niższego personelu. Ci pacjenci, którzy czuli się lepiej, zajmowali się tymi, którzy czuli się gorzej, samodzielnie przygotowywali posiłki, a nawet prowadzili księgowość.

Po wojnie metodę społeczności terapeutycznej z powodzeniem stosowano już nie tylko w Wielkiej Brytanii zarówno wobec pacjentów neurotycznych, jak i z zaburzeniami osobowości i psychotycznych. Od 1969 roku zaczęto ją stosować także – i to był kolejny krok – poza strukturami szpitalnymi. Jako pierwszy dokonał tego George Fairweather, który wraz ze współpracownikami założył pozaszpitalną społeczność dla chronicznych pacjentów psychiatrycznych (Gaś, 1992, s. 10). Na przełomie lat 60. i 70. metodę społeczności terapeutycznej próbowano stosować – już z mniejszym, żeby nie powiedzieć z żadnym powodzeniem – także wobec pacjentów uzależnionych od narkotyków, licznie wówczas zapełniających szpitale psychiatryczne (Kooyman, 2002, s. 17). Metoda społeczności terapeutycznej w jej europejskiej wersji okazała się w wypadku tych pacjentów nieskuteczna, głównie ze względu na jej doktrynalnie demokratyczny charakter, tzn. równouprawnienie w podejmowaniu decyzji oraz założenie, że wszelkie decyzje powinny być podejmowane na zasadzie konsensusu. W poszukiwaniu inspiracji zainteresowano się tym wszystkim, co działo się wokół terapii uzależnień narkotykowych w Stanach Zjednoczonych.

A działo się tam sporo, począwszy od 1958 roku, kiedy w Santa Monica w Kalifornii Charles „Chuck” Dederich utworzył Synanon − wspólnotę narkomanów i alkoholików, wywodzącą się z Ruchu Anonimowych Alkoholików. Synanon był bardzo kontrowersyjną społecznością alternatywną (rozwiązaną ostatecznie w USA w 1991 roku jako przestępcza organizacja parareligijna), która przez początkowe 15 lat swojego istnienia prowadziła skuteczną działalność w zakresie terapii uzależnień. U jej podstaw leżało stosowanie konfrontacyjnych (bardzo brutalnych) technik korekcyjnych (tzw. gier) oraz założenie wykluczające – m.in. ze względu na domniemaną nieuleczalność uzależnienia – możliwość powrotu do społeczeństwa zewnętrznego. Synanon, choć różnie oceniany (także przez część własnych członków), zainicjował w Stanach Zjednoczonych żywiołowy rozwój wielu społeczności terapeutycznych, odrzucających postulat bezterminowego pobytu, z których największymi i najbardziej znanymi pozostają Daytop, Odyssey House i Phenix House (Gaś, 1992, s. 23 i n.).

Społeczności amerykańskie, z reguły liczebnie dużo większe od europejskich, miały z konieczności bardzo ustrukturalizowany i zhierarchizowany charakter. Były one zarządzane bardziej lub mniej dyrektywnie, a przez to mniej demokratycznie, co znajdowało swoje odzwierciedlenie w sposobie prowadzenia terapii. Zakładały one na przykład, że możliwość współdecydowania w sprawach wspólnych ma charakter rozwojowy, tzn. jest wypracowywana w miarę postępów w terapii, a nie przyznawana na jej początku.

O ile wpływ europejskiej wersji społeczności na jej wersję amerykańską jest niejasny (poza przejęciem nazwy), o tyle wpływ odwrotny jest oczywisty. Amerykańskie społeczności terapeutyczne wykazywały dużo większą skuteczność niż europejskie. Od początku lat 70. ich doświadczenia były bezpośrednio lub pośrednio wykorzystywane początkowo w krajach Europy Zachodniej (np. w Anglii, Holandii, Szwajcarii, we Włoszech), a później także w innych jej częściach, inicjując bardzo żywiołowy rozwój tej formy leczenia i terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

W Polsce – jak na kraj bloku wschodniego – stało się to bardzo wcześnie, bo już w 1978 roku. Wtedy to Marek Kotański uruchomił w Głoskowie pod Warszawą pierwszy ośrodek stacjonarny skutecznie posługujący się – po początkowym okresie prób i błędów – metodą społeczności terapeutycznej. Po nim pojawiły się następne, zakładane początkowo przez utworzone przez Kotańskiego Stowarzyszenie Monar, a później przez inne organizacje pozarządowe lub organy państwowe i samorządowe, dając w 2017 roku blisko 100 stacjonarnych społeczności terapeutycznych.

Polskie społeczności terapeutyczne pracują zazwyczaj w specyficznej formule tzw. systemu liderskiego, łączącego cechy modelu europejskiego i amerykańskiego. Mają one w sposobie prowadzenia terapii charakter mniej lub bardziej demokratyczny, choć jednocześnie paradoksalnie są zarządzane mniej lub bardziej dyrektywnie. Nie są one jednocześnie tak silnie zhierarchizowane jak społeczności amerykańskie, w których wszystkie kluczowe decyzje są podejmowane przez nieliczną grupę osób.

Koncepcja uzależnienia

Osoby poszukujące pomocy w związku z uzależnieniem od narkotyków (ciężkim zaburzeniem używania substancji psychoaktywnych) znajdują się zazwyczaj w rozległym kryzysie, obejmującym wszystkie lub prawie wszystkie wymiary funkcjonowania fizycznego, intrapsychicznego, interpersonalnego, społecznego i duchowego, połączonym z subiektywnie motywowaną potrzebą, a później często także z obiektywnym przymusem ciągłego bądź okresowego przyjmowania substancji psychoaktywnych. Osoby te utożsamiają – do pewnego tylko stopnia słusznie – stan, w jakim się znajdują z używaniem narkotyków, a swój problem identyfikują z brakiem umiejętności ich odstawienia. Koncentrują się one w związku z tym – i tego najczęściej oczekują od terapeutów – na ponawianych, zazwyczaj bezskutecznych próbach utrzymywania abstynencji narkotykowej. Odstawienie substancji – wbrew oczekiwaniom – nie tylko jednak nie uwalnia od odczuwanego przez te osoby dyskomfortu psychofizycznego, ale wręcz nasila jego symptomy. Dzieje się tak dlatego, że uzależnienie od narkotyków – generując co prawda swoiste dla siebie problemy na poziomie objawowym – nie stanowi rzeczywistego źródła problemów, ale samo jest objawem innego pierwotnego źródła problemów.

Uzależnienie od narkotyków w związku z tym – w koncepcji społeczności terapeutycznej – nie stanowi odrębnej, samoistnej jednostki chorobowej (choć oczywiście znajduje ono swoje miejsce w klasyfikacjach nozologicznych), ale samo w sobie jest objawem głębokiego, wieloaspektowego zaburzenia człowieka jako całej osoby (De Leon, 2003, s. 57 i n.). Ma ono zatem przyczynowo charakter wtórny i reaktywny.

Źródeł uzależnienia, to znaczy pierwotnego zaburzenia osobowego, upośledzającego funkcjonowanie człowieka we wszystkich jego aspektach, można poszukiwać w różny sposób i różnie je definiować, zależnie od przyjętych założeń teoretycznych, wyjaśniających przyczyny i naturę problemowego używania narkotyków.

Można na przykład utożsamiać uzależnienie – w sposób bliski podejściom psychodynamicznym – ze skutkiem używania i nadużywania substancji psychoaktywnych jako sposobu na radzenie sobie z trudnościami w relacjach intrapsychicznych i interpersonalnych. To znaczy z dyskomfortem pojawiającym się w wyniku kontaktu z negatywnym obrazem samego siebie (ukształtowanym najczęściej we wczesnym okresie dzieciństwa) oraz związanymi z nim lękiem przed odrzuceniem przez otoczenie i nieumiejętnością wchodzenia w trwałe związki emocjonalne.

Nie zmienia to oczywiście faktu, że na poziomie objawowym zaburzenie używania substancji w miarę rozwoju uzależnienia (kiedy używanie narkotyków wchodzi jak gdyby w proces „metabolizmu emocjonalnego”) staje się problemem samym w sobie – chorobą „samoistną” o dającej się przewidzieć dynamice i przebiegu, przewlekłą i nawrotową, manifestującą się różnego rodzaju poważnymi zaburzeniami w całym spektrum funkcjonowania jednostki.

Cele terapii

Z przyjętej dualistycznej, w dwojakim znaczeniu tego terminu, koncepcji uzależnienia wynika, że oddziaływania terapeutyczne powinny koncentrować się nie na substancji, ale na człowieku jako osobie – dynamicznym, warunkowanym neurobiologicznie, psychologicznie i środowiskowo bycie w przestrzeni interpersonalnej i społecznej. Bardzo dosadnie ujął to George De Leon (2003, s. 55): „Problemem jest człowiek, nie narkotyk”.

Cele terapii powinny mieć zatem charakter nie tyle objawowy, ile przyczynowy. Podejście objawowe zmierza do wyposażenia osoby uzależnionej w umiejętności utrzymywania trwałej lub względnie trwałej abstynencji narkotykowej poprzez radzenie sobie z objawami choroby. To za mało, zdaniem twórców i uczestników społeczności terapeutycznej, ponieważ przypomina to próby gaszenia płomieni, a nie źródeł ognia.

Koncepcja społeczności terapeutycznej zakłada przyczynowe podejście do problemu uzależnienia. Przyczynowość ta rozumiana jest nie jako próba dotarcia i traumatycznego skonfrontowania się ze źródłami zaburzeń, to znaczy najczęściej z wczesnodziecięcymi bolesnymi emocjami fundującymi negatywne autopostawy. Tego rodzaju konfrontacja w początkach terapii uzależnienia raczej utrwala niepożądane zachowania i postawy, niż je kompensuje. Może się ona jednak okazać niezbędna w późnych okresach pobytu w społeczności – jeśli pojawi się potrzeba podjęcia pogłębionej psychoterapii indywidualnej.

Przyczynowość ta oznacza takie przemodelowanie się czy też samoprzemodelowanie się w środowisku leczniczym społeczności człowieka jako osoby w całym spektrum jego funkcjonowania, by uzyskał on lub odzyskał (jeśli taką miał) zdolność do satysfakcjonującego życia w możliwym do osiągnięcia dobrostanie, bez używania narkotyków i bez innych zachowań o destrukcyjnym charakterze.

Według De Leona (2003, s. 86 i n.) podstawowymi celami terapii są zmiana stylu życia i zmiana tożsamości (rozumianej jako postawa wobec siebie i świata). Są to cele oczywiście niespecyficzne dla metody społeczności terapeutycznej, specyficzne jest jednak to, że do ich realizacji dochodzi w warunkach społecznego uczenia się wykreowanych przez społeczność. Zmiana stylu życia warunkuje zmianę tożsamości: im lepiej żyję, tym lepiej o sobie myślę. Zmiana poczucia tożsamości jest przy tym fundamentalna. Otóż zgodnie z koncepcją społeczności jednym z kluczowych elementów terapii jest wzbudzanie nadziei, że narkomanem można przestać być. Każdy człowiek ma w sobie potencjał umożliwiający pozytywną zmianę, a uzależnienie jest wyleczalne, bo można nauczyć się zaspokajać wszystkie swoje potrzeby w ich aspekcie fizycznym i psychospołecznym, tak by używanie narkotyków stało się zbędne. Oba te podstawowe cele terapii są, w ujęciu De Leona (2003, s. 96 i n.), stopniowo osiągane, rozwijane i utrwalane w rozpoczętym z chwilą przybycia do społeczności nowym właściwym (obyczajnym, prawym) życiu.

Martien Kooyman (2002, s. 71-72) również uznając, że cele leczenia nie sprowadzają się do wyeliminowania niepożądanych zachowań, próbuje je wyeksplikować w sposób bardziej szczegółowy. Można byłoby powiedzieć w duchu Kooymana, że celem terapii jest:

• wykształcenie i utrwalenie pozytywnego stylu bycia, dotyczy to pracy, funkcjonowania w rolach społecznych, umiejętności spędzania wolnego czasu,
• zmiana fałszywego, negatywnego obrazu siebie na realistycznie pozytywny,
• wykształcenie umiejętności tworzenia dojrzałych i bliskich związków z innymi ludźmi,
• zbudowanie podstaw do konstruktywnego radzenia sobie ze stresem i cierpieniem,
• wykształcenie – poprzez umiejętność bezpiecznego zaspokajania swoich potrzeb – zdolności do cieszenia się życiem.

Jest to lista z oczywistych powodów niekompletna. Można byłoby uzupełnić ją następującym zapisem:

• uwewnętrznienie społecznie akceptowanego systemu norm i wartości, i szeregiem innych.

W poszukiwaniu istoty społeczności

Społeczność terapeutyczna jest podstawową metodą stosowaną w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego. Społeczność terapeutyczna rozumiana szerzej niż tylko jako jeden z rodzajów grupowych zajęć terapeutycznych albo po prostu jako grupa pacjentów ośrodka stacjonarnego. Szerzej niż jako „sposób organizacji zbiorowego życia pacjentów w ośrodku stacjonarnym”, szerzej także niż jedynie jako środowisko lecznicze. Szerzej, bo społeczność terapeutyczna rozumiana jako odrębna, posiadająca poważne zaplecze teoretyczne metoda pracy z osobami uzależnionymi (i nie tylko z uzależnionymi).

Jest to metoda niewątpliwie najbardziej efektywna w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego, szczególnie w porównaniu z metodami indywidualnymi i ambulatoryjnymi. Jest ona także najlepiej dostosowana do terapeutycznych, wychowawczych i resocjalizacyjnych potrzeb rehabilitacji narkomanii, warunkowanych złożoną i wieloaspektową, manifestującą się w całym spektrum życia jednostki naturą uzależnienia.

Metoda ta, zarówno w tradycji europejskiej, jak i amerykańskiej, charakteryzuje się paroma fundamentalnymi z punktu widzenia efektywności oddziaływań właściwościami. Są one na tyle dla tej metody specyficzne, a nawet definicyjne, że społeczności, ośrodki ich pozbawione, przestają być społecznościami terapeutycznymi. Stają się jakimiś innymi społecznościami albo – co znacznie lepsze – grupami terapeutycznymi funkcjonującymi w warunkach stacjonarnych.

Oto te właściwości:

• Społeczność terapeutyczna to jedyna chyba metoda, która umożliwia skonstruowanie „całodobowej rzeczywistości terapeutycznej” bez narkotyków i przemocy. Tylko zaawansowani w proces terapeutyczny pacjenci o długich stażach pobytu w ośrodku są w stanie skutecznie wyegzekwować te dwie brzegowe, wspólne dla wszystkich społeczności zasady. Narkotyki „są wszędzie” – w szkołach, na ulicach, w klubach, na dworcach, a nawet w więzieniach. We właściwie funkcjonującym ośrodku ich nie ma. Dlaczego? Bo pacjenci są „z problemu” i potrafią coś, co zazwyczaj jest poza zasięgiem profesjonalistów „spoza problemu”. Potrafią jak gdyby szóstym zmysłem wyczuć w otoczeniu obecność narkotyku, nawet metabolizowanego (!). I to oni właśnie stają się największymi naturalnymi autorytetami dla swoich młodszych kolegów, ucząc ich rozwiązywania konfliktów i problemów bez użycia przemocy.
• Metoda ta daje możliwość konstruktywnego wykorzystania przerw pomiędzy poszczególnymi „dawkami” leczenia i terapii. Przerw szczególnie niebezpiecznych dla pacjentów uzależnionych, a najbardziej – dla uzależnionych od opioidów. W terapii indywidualnej i grupowej istotne jest to, co się dzieje w trakcie poszczególnych sesji. Potem jest przerwa, wszyscy się rozchodzą, w nieprzewidywalną, pełną zagrożeń i niebezpieczeństw „nieterapeutyczną” rzeczywistość. W ośrodku nie ma przerw, istotne jest wszystko. Wszystko bądź niemal wszystko ma swój terapeutyczny wymiar. Wszystkie codzienne czynności: praca, nauka, zabawa, czas poświęcony na odpoczynek i na refleksję. Można powiedzieć z pewną przesadą, że w ośrodku terapia odbywa się cały czas, 24 godziny na dobę. Niezależnie od tego, kiedy się to dzieje – w trakcie zajęć terapeutycznych czy na przykład podczas przygotowywania posiłków. Nierzadko zresztą więcej się dzieje między zajęciami niż w ich trakcie. Materiałem do pracy terapeutycznej staje się wszystko, co się dzieje z pacjentami, pomiędzy pacjentami oraz pomiędzy pacjentami a personelem. I nikt się nigdzie nie rozchodzi, wszyscy zostają.
• Metoda ta pozwala na takie wykreowanie „środowiska leczniczego”, by spełniało ono – jako wspólnota – funkcję substytutu rodziny (De Leon, 2003, s. 49), dającej oparcie i akceptację, poczucie bezpieczeństwa i przynależności, umożliwiając w ten sposób skorygowanie niektórych elementów procesu wychowawczego. W społeczności jako „rodzinie zastępczej” terapeuci, wychowawcy mogą pełnić rolę tymczasowych przybranych rodziców, zaś pacjenci – rolę starszych i młodszych braci i sióstr, przekazujących sobie wzajemnie swoje doświadczenie życiowe, obdarzających się „odpowiedzialną troską”. W społeczności jak w domu rodzinnym istnieje stały rytm dnia i tygodnia, podział codziennych obowiązków, jest czas na pracę, naukę, odpoczynek i zabawę. W społeczności wszyscy wspólnie przeżywają swoje sukcesy i porażki, wspierając się wzajemnie i wzbudzając nadzieję. Społeczność – jak każda rodzina – ma swoje święta rodzinne (np. urodziny i rocznice), ma swoje zwyczaje, ma swoich znajomych i przyjaciół. Równocześnie jednak społeczność – jak każda rodzina przecież – ma swoje „lepsze i gorsze dni”, ma kryzysy, z którymi musi sobie radzić. Pojawiają się „czarne owce”, zdarzają „ucieczki z domu”, a na co dzień – konflikty i nieporozumienia. W społeczności popełniane są także błędy, ale jeśli jest ona dojrzała, potrafi je dostrzec i – jeśli to możliwe – naprawić.
• Metoda ta pozwala także na wymodelowanie „środowiska leczniczego” tak, by pełniło ono – jako społeczność właśnie – rolę mikrospołeczeństwa (De Leon, 2003, s. 49), dając tym samym możliwość nauki funkcjonowania społecznego w bezpiecznych, „treningowych” warunkach. Społeczność to odpowiednik zewnętrznego społeczeństwa, jak gdyby jego mała replika. Jej członkowie przyjmują określone role społeczne, mają zarówno swoje prawa, przywileje, jak i obowiązki. W społeczności istnieje podział zadań, poszczególne stanowiska, hierarchia i kolejne szczeble kariery. Społeczność ma swój własny minisystem prawny (regulamin). Ma organy władzy ustawodawczej (zebranie społeczności), wykonawczej (najczęściej tzw. zarząd), własną policję (nazywaną zazwyczaj ochroną), a nawet granice, które – niemal jak w państwie – nie każdy i nie zawsze może przekroczyć. Społeczność terapeutyczna – jak każda inna społeczność – ma też swoją historię i filozofię, swój język i kulturę, własne tradycje, uroczystości i zwyczaje. Między innymi z tego właśnie powodu nie ma dwóch takich samych społeczności i ośrodków. Społecznością terapeutyczną rządzą podobne prawa jak innymi społecznościami czy społeczeństwami. Są w niej środowiska opiniotwórcze, grupy nacisku, jest walka o wpływy, zdarza się nieuczciwa konkurencja, zdarzają zamachy stanu. Mogą się pojawić nadużycia władzy, dyktatura, a nawet kult jednostki (to niewątpliwie największe zagrożenia). Dojrzała społeczność potrafi sobie jednak z tym poradzić.
• Metoda ta umożliwia także takie ukonstytuowanie „środowiska leczniczego”, by spełniało ono rolę swoistej szkoły życia (De Leon, 2003, s. 49). Szkoły życia permanentnej, bo nie zaocznej, ani nawet dziennej, ale całodziennej czy też całodobowej. Ośrodki funkcjonują podobnie jak szkoły. Ale są to szkoły, w których materiałem do przyswajania wiedzy i umiejętności jest codzienna rzeczywistość, a uczniowie uczą się wzajemnie od siebie. Programy ośrodków, tak jak programy szkolne, mają zazwyczaj charakter etapowy, stopniowy. W program każdego etapu, każdej klasy wpisane są – dostosowane do możliwości rozwojowych ucznia szkoły życia – zadania terapeutyczne. Po ich zrealizowaniu dochodzi do „wzrostu wiedzy i umiejętności”, pacjent zdaje do następnej klasy i zajmuje się kolejnymi zadaniami. Wsparcie, wgląd i nacisk społeczności są stopniowo, w miarę postępów w terapii, nauce życia zmniejszane aż do pełnego usamodzielnienia. To znaczy do ukończenia szkoły.
• Metoda ta daje wreszcie niepowtarzalną okazję do „uczenia się poprzez społeczną interakcję – tu i teraz”, jak by powiedział Jones (Kooyman, 2002, s. 21). Nie ulega przecież żadnej wątpliwości, że realne, konkretne doświadczenia, aktualnie przeżywane problemy i konflikty oraz towarzyszące im emocje i myśli mają największy wpływ na kształtowanie się postaw i intensyfikują proces społecznego uczenia się. W ośrodku zasadniczo pracuje się nie nad tym, co działo się gdzieś i kiedyś, ale nad (albo raczej: na) tym, co dzieje się „tu i teraz”. Społeczność nie po to żyje razem 24 godziny na dobę, by jej członkowie prowadzili dyskurs z cieniami własnej przeszłości. Przeszłość jest oczywiście przywoływana, ale głównie (choć nie tylko) po to, by wyjaśnić teraźniejszość, pogłębić wgląd w to, co się aktualnie dzieje – we własne reakcje, ograniczenia, lęki. W metodzie społeczności terapeutycznej najważniejsze jest działanie, robienie czegoś, dzianie się. Daleko ważniejsze niż mówienie, a szczególnie – deklarowanie. Ważniejsze niż – choć brzmi to ryzykownie – zrozumienie i „poczucie” czegoś. Bo żeby coś zrozumieć i „poczuć”, najpierw trzeba to zrobić i przeżyć. Działanie, robienie czegoś wyzwala uczucia i emocje, te mają wpływ na myślenie, a ono z kolei – poprzez „utrwalający wgląd” (De Leon, 2003, s. 93) – wpływa na zmianę postaw kreujących osobistą tożsamość.